Interna Medicina

Terapija raka jeter

Opomba

Vse tukaj podane informacije so le splošne narave, terapija tumorjev je vedno v rokah izkušenega onkologa (tumorja)!

uvod

Karcinom jetrnih celic (Rak jeter) predstavlja resno bolezen celic in tkiva jeter. Vzrok za to nenadzorovano razmnoževanje celic je v večini primerov posledica različnih predhodnih bolezni jeter.

80% hepatocelularnih karcinomov temelji na cirozi jeter, katere vzrok je prekomerno uživanje alkohola ali predhodno vnetje jeter (hepatitis) laži. Presnovna bolezen hemokromatoza (Bolezen za shranjevanje železa) lahko privede do karcinoma jetrnih celic.

Nova stopnja bolezni v Nemčiji je 5-6 bolnikov na 100.000 prebivalcev. Starost nastanka je med 50 in 60 leti. Moški so prizadeti pogosteje kot ženske. Ta bolezen se pojavlja prej in pogosteje pri populaciji tropskih območij v Afriki in Aziji.

Splošno

Simptomi se razvijejo pozno in segajo od nelagodja v epigastriju, napihnjenosti, slabosti in hujšanja do želodčne krvavitve.

Pogost znak jetrnega raka je zlatenica, porumenelost oči in kože, ki jo jetra povzročajo, če ne razstrupljajo.

Razvrstitev oblik raka jetrnih celic temelji na eni strani na porazdelitvi v jetrih, histološki vrsti in klasifikaciji TNM, značilnih za rakave bolezni.

Terapija raka jeter

Vrsta zdravljenja raka na jetrih je odvisna od ene strani od količine najdenih jetrnih žarišč, na drugi strani pa od tega, ali je primarni tumor v jetrih ali kot sekundarni tumor (metastaze) migriral iz drugega organa.

Pri primarnem hepatocelularnem karcinomu, katerega žarišča so že razširjena v jetrih ali so se že razrasle po večjih krvnih žilah, ne obstaja kurativna terapija, le izboljšuje življenje (paliativna terapija) mogoče. Običajno je to sestavljeno iz uporabe kemoterapevtskega sredstva (5-fluorouracil) skupaj, vendar to nima življenjskega učinka.

Če se je metastaziral drug tumor, pri uporabi 5-fluorouracila ne bi smelo biti vključenih več kot 50% jeter, pri uporabi 5-fluorouracila pa ne sme biti znana ciroza jeter. Upoštevati je mogoče tudi zdravljenje z zdravilom, ki zavira encim, imenovan multikinaza - sorafenib.

Druga možnost paliativnega zdravljenja je lokalno injiciranje alkoholne raztopine neposredno v metastazo / tumorsko žarišče jeter. Injekcija alkohola je najuspešnejša, kadar je tumor manjši od 3 cm. V tem primeru se v 70% primerov upajoča tumorska nekroza (Smrt tumorja).

5 let po zdravljenju z injiciranjem alkohola je 30-60% bolnikov še vedno živo. Pomanjkljivost te vrste zdravljenja je pogosta stopnja ponovitve (33% -43%) in posledično ponavljajoče se terapije. Poleg tega obstajajo tudi zaledenitve (Krioterapija) ali se ogrevanje uporablja lokalno neposredno na tumorju v jetrih.

Če je tumor manjši, lahko poskusimo s kurativno terapijo. Vključuje kirurško odstranitev prizadetega jetrnega segmenta (Delna resekcija jeter). Ker so ljudje sposobni živeti z majhnim delom svojih jeter, je ta možnost terapije smiselna.

Pomembno je, da je v zgodnji fazi diagnoze (T1-T2) in tumor je lahko omejen le na en reženj jeter. Kirurško odstranjevanje jetrnih metastaz je možno le, če odkrijemo posamezne, največ 4 metastaze v 4 segmentih, noben drug organ ni prizadet in je primarni tumor tudi operiran.

Med operacijo se naredi prečni ali srednji trebuh.Možen je tudi rez vzdolž rebrnega loka ali laparoskopski poseg. Dandanes se pri tej operaciji uporabljajo tako imenovani ultrazvočni noži, ki lažje dosežejo jetra in zmanjšajo izgubo krvi med operacijo.

Glede na lokacijo jetrnega tumorja se izbere tako imenovana periferna resekcija. Tu je tumor na robu jeter, kirurgu ni treba držati anatomskih pogojev. Izrezan je klin in upoštevana varnostna razdalja približno 1 cm, tj. 1 cm je treba razrezati v zdravo tkivo, ki ga tumor ni prizadel.

Če je tumor omejen na določen jetrni segment, je celoten segment (Resekcija segmenta) odstrani iz jeter. Če je prizadeto, lahko odstranimo celotno polovico jeter (Hemihepatektomija). Možne so tudi paliativne operacije in so namenjene odstranjevanju ozkih grl, ki jih povzroča tumor.

Kakšne so možnosti terapije?

Obstajajo številne terapije za zdravljenje raka jeter. Terapevtski postopek z najboljšo prognozo je kirurško odstranjevanje raka. To običajno zahteva odstranitev dela jeter. V mnogih primerih pa to ni mogoče.

V teh primerih je možna presaditev jeter. Vendar pa je treba s presaditvijo jeter pričakovati dolgo čakalno dobo, tako da so bile razvite različne metode za preprečevanje rasti tumorja do presaditve.

Zadnja možnost zdravljenja za bolnike s hepatocelularnim karcinomom brez metastaz je presaditev jeter, vendar zaradi pomanjkanja darovalcev organov ne gre za zelo pogost ukrep, saj zaradi pomanjkanja časa presaditve običajno ne morejo biti več.

Presaditev jeter se lahko opravi le, če so izpolnjena tako imenovana merila Milano (1 tumor mora biti manjši od 5 cm ali največ 3 tumorja, vsakega premera 3 cm). Če je tumor že povezan s sistemom krvnih žil ali če se pojavijo zunaj jeter, to izključuje presaditev jeter.

Poleg tega mora bolnik izpolnjevati določene smernice: ali ima tudi njegova bolezen jeter težave z alkoholom? Zato mora biti pred kratkim vidno vzdržan, da bi mu omogočil uvrstitev v ožji izbor za prosilce organov darovalcev. Če pacient izpolnjuje merila za presaditev jeter in je uvrščen na čakalni seznam, je treba upoštevati ukrepe premostitvene terapije.

Druga terapevtska možnost je radiofrekvenčna ablacija. Tukaj se električna energija uporablja za pridobivanje toplote v tkivu tumorja, da se uniči. Ta postopek lahko uporabimo za premostitev vrzeli do presaditve jeter ali kot kurativno zdravljenje. Vendar pa je tveganje za ponovitev, to je tveganje, da se bo rak v jetrih spet razvil, pri 70% zelo veliko. Ali ima bolnik tekočino v trebuhu (Ascites) ali če so tumorji v bližini velikih žolčnih poti, se je treba izogibati tovrstni terapiji.

Lasersko povzročena termoterapija (LITT) se lahko uporablja tudi pri zdravljenju metastaz. V tem primeru računalniški tomograf (CT) prebodil žarišče tumorja in nato kasneje uvedel laser. Slikanje z magnetno resonanco, to je MRI jeter, lahko uporabimo za sledenje stopnje uspešnosti zdravljenja s pomočjo temperaturno odvisnih slik.

Jetrnih metastaz, katerih organe najdemo v želodcu, trebušni slinavki ali pljučih, ne zdravimo z LITT, saj je tu treba domnevati sistemski dogodek.

Druga možnost je transarterijska kemoembolizacija. V tem postopku se kemoterapevtska sredstva lokalno uporabljajo za raka prek žil, da se zmanjša njegova rast in prekine oskrba s krvjo. Eden izkorišča dejstvo, da se hepatocelularni karcinom večinoma dobavlja arterijsko.

Med zdravljenjem arterija noge (Femoralna arterija) pacienta in katetra skozi glavno arterijo (aorta) v žilno vejo, ki oskrbuje jetra (Deblo celiakije) postavljen. Posode so bolje zastopane z uporabo kontrastnega medija. Drugi kateter je zdaj potisnjen skozi prvega neposredno na jetrni tumor. Čim bližje je kateter tumorju, tem manjše je tveganje, da se z njim embolirajo zdrava območja.

Če je položaj pravilen, se številna zdravila zdaj preko katetra dostavijo na tumor. Lipidol emulzija - posode, ki oskrbujejo jetra, so zaprte in povečajo trajanje učinka zdravila za kemoterapijo.
Plastični delci se vbrizgajo v območje tumorja, upočasnijo hitrost krvnega pretoka in povzročijo, da se posode, ki oskrbujejo tumor, blokirajo. Kot kemoterapevtska sredstva so doksorubicin, karboplatin in mitomicin itd. so uporabljeni. Ta embolizacija se nato ponovi.

Tega zdravljenja ne smemo izvajati pri bolnikih s srčno ali jetrno insuficienco, alergijo na kontrastna sredstva ali motnjami strjevanja krvi.

V dobro naprednih stadijih, pri katerih je rak že prodrl v okoliške žile ali se razširil na druge organe, izvajamo le paliativno terapijo za raka jeter z zdravilom sorafenib. Vaš cilj ni več zdraviti prizadete osebe, temveč izboljšati kakovost življenja.

Vrsta terapije za karcinom jetrnih celic (Rak jeter) se porazdeli med paciente na naslednji način: 73% bolnikov ne dobi nobene terapije, ker je čas diagnoze prepozno in je bolezen previsoka. 12% je prejelo kirurško terapijo z odstranitvijo jetrnih delov ali odstranitvijo metastaz. 6% jih prejema kemoterapijo. 9% bolnikov prejema drugo, nerazvrščeno zdravljenje.

Operativno zdravljenje raka jeter

Kirurško odstranjevanje jetrnega raka je terapija z najboljšimi možnostmi za ozdravitev. Jetra lahko razdelimo na štiri režnje. Med operacijo se običajno odstranijo ena, dve ali celo tri lopute. Vendar pa obstaja veliko primerov, ko ta terapija ni mogoča.

Dejavniki, ki govorijo proti operaciji, so na eni strani infiltracija celotnega jetra ali slabo delovanje jeter v tkivu, ki ga rak ni prizadel, npr. zaradi ciroze jeter. Ciroza jeter je vezivno tkivno preoblikovanje jeter, kar je povezano s poslabšanjem njegove funkcije. V teh primerih je presaditev jeter možna.

V primerih, ko ni gotovo, ali je preostalo tkivo dovolj funkcionalno, je mogoče izvesti posebno operacijo. Pri tem kirurškem posegu je prvi korak stiskanje krvnih žil, ki oskrbujejo del jeter, ki ga je treba odstraniti. Nato se opravi pregled, ali preostalo jetrno tkivo pravilno deluje. V drugem koraku lahko del jeter odstranimo ali ponovno povežemo s preskrbo s krvjo. Poleg tega bolnikov ni več mogoče operirati, če je rak metastaziral ali se infiltriral v krvne žile.

Presaditev jeter

Če je delovanje jeter slabo, je presaditev jeter za mnoge. Težava pri presaditvah jeter je v dolgih čakalnih dobah, ker je organov veliko premalo. Trenutno je čakalna doba med 6-18 mesecev.

Ker raka v tem času ne moremo zdraviti, se uporabljajo različne metode za preprečevanje, da bi rak v tem obdobju zrasel. Dve pogosti metodi za tako imenovano premostitev sta metoda radioablacije in kemoebolizacija, ki sta pojasnjeni v poglavju »Katere terapevtske metode obstajajo?«.

Da pa je upravičena do presaditve jeter, morajo biti izpolnjeni številni pogoji. Tumor ne sme infiltrirati nobenih žil in ne sme biti metastaz. Tumor je velik med 2 in 5 cm ali pa je od 1 do 3 cm od 1 do 3 tumorja. Če so izpolnjeni vsi kriteriji, so pacienti uvrščeni na čakalni seznam.

Nujnost je dodeljena glede na resnost bolezni. Pri tem se osredotočamo na jetrni vrednost bilirubina, ledvično vrednost kreatinina in na koagulacijo krvi. Iz teh vrednosti se izračuna ocena. Bolniki s tumorjem lahko dobijo dodatne točke. Načeloma obstaja tudi možnost živega darovanja. Za to morajo biti izpolnjeni enaki pogoji.

Za podrobnejše informacije o tej temi glej: Presaditev jeter

Kemoterapija za raka jeter

V zahodnem svetu kemoterapija komajda igra vlogo pri zdravljenju jetrnega raka, saj je rak jeter pogosto povezan z jetrno cirozo. V drugih državah se kemoterapija uporablja za zdravljenje raka jeter. V zahodnem svetu se uporabljajo lokalni postopki kemoterapije. Praviloma te nimajo namena zdraviti, ampak se uporabljajo za tako imenovano premostitev - t.j. za boj proti rasti tumorja med čakanjem na nova jetra.

Postopek imenujemo transarterijska kemoembolizacija (TACE). Kateter se potisne skozi dimelj v jetrne arterije. Kemoterapevtska sredstva se lahko nato dajo lokalno s pomočjo tega katetra. Poleg tega so v posodi, ki oskrbuje tumor, nameščeni majhni plastični delci. To zamaši to žilo in rakave celice niso več ustrezno oskrbljene s hranili in kisikom ter odmrejo.

Kemoembolizacija je pogosto kombinirana s terapijo z zdravili pri bolnikih, ki se zdravijo paliativno, saj so študije pokazale povečanje življenjske dobe. Vendar pa je treba TACE uporabljati le pri bolnikih, ki še vedno imajo dobro delovanje jeter.

Sevalno zdravljenje jetrnih tumorjev

Obstajata dva različna načina obsevanja. Po eni strani obstaja klasična sevalna terapija, pri kateri se zunanje sevanje uporablja za raka jeter. Ta postopek se uporablja, kadar tumorja ni mogoče odstraniti z operacijo.

Druga metoda sevanja je selektivna notranja radioterapija (SIRT), tudi transarterijska radioembolizacija (TARE) poklicana. S SIRT se rakave celice obsevajo od znotraj. Tu so majhne krogle, ki oddajajo žarke, nameščene v posodah tumorja. Zaradi tega so rakave celice izpostavljene večjemu odmerku sevanja in posode, ki oskrbujejo tumor, so zaprte.

Kateri so stranski učinki terapije?

Neželeni učinki se razlikujejo glede na terapijo. Presaditev jeter je povezana z določenim tveganjem zavrnitve. Zavrnitev se večinoma pojavi v prvem letu po presaditvi. Na zavrnitev obstajajo različne reakcije. V nekaterih primerih je treba cepič odstraniti.
V vseh primerih je po presaditvi potreben doživljenjski zaviranje imunskega sistema z zdravili. Tako boste bolj dovzetni za okužbe. Poleg tega lahko različna zdravila povzročijo druge neželene učinke, ki se razlikujejo od osebe do osebe.

S transarterijsko radioembolizacijo obstaja nevarnost, da globule, ki jih oddajajo žarki, zdrsnejo v svojem položaju in pod določenimi pogoji pridejo v bližino drugih trebušnih organov. Tu lahko povzročijo znatne stranske učinke, saj vodijo do smrti celic.

Zdravilo sorafenib, ki se uporablja, kadar tumorja ni več mogoče kirurško odstraniti ali zdraviti z drugimi metodami, lahko povzroči drisko, izpuščaje, krvavitve in druge simptome.

Kakšna je napoved?

Da bi lahko podali izjavo o prognozi po diagnozi raka jeter, stadij tumorja, delovanje jeter (Oslabljeno delovanje jeter kaže na napredovalo stopnjo bolezni s poslabšanjem prognoze), upoštevati je treba splošno zdravstveno stanje in potencialni vpliv terapevtskih ukrepov.

Brez ustrezne terapije je prognoza slaba. Ker bolezen vodi do simptomov relativno pozno in karcinom jetrnih celic diagnosticiramo šele v napredni fazi, je pogosto le možnost paliativne terapije. Tu je povprečna stopnja preživetja le 6-12 mesecev.

Če poskusimo kurativno zdravljenje, je 5-letna stopnja preživetja pri presaditvi jeter 40-70%, po delni odstranitvi jeter 20-50% in po lokalnem odstranjevanju tumorja 20-50%. Po operaciji jeter smrtnost med operacijo in do največ 3 mesece po njej znaša 10%.

Če je karcinom jetrnih celic obravnavan kot zdravljen, seveda vedno obstaja tveganje za ponovitev (Relapse). Če je tumor že našel povezavo s sistemom krvnih žil in sta bila na tumorju prizadeta oba režnja jeter, je verjetnost ponovitve precej velika. Pri izračunu verjetnosti ponovitve je treba upoštevati tudi velikost tumorja.

Tako se diagnosticira rak jeter

Poleg anamneze, v kateri sprašuje o začetku in poteku pritožbe, naj zdravnik opravi tudi fizični pregled s palpacijo in poslušanjem trebuha. Včasih lahko diagnosticira povečana jetra, odebeljen tumor ali pretakajo krvne žile.

Ultrazvočni pregled lahko pogosto naredi maligni tumor in ga razlikuje od metastaz drugega primarnega tumorja. S krvnim testom in določitvijo tumorskih markerjev alfa-fetoproteina in CEA (Karcinoembrionski antigen) lahko opazimo potek karcinoma jetrnih celic. Za diagnozo se ne sme opraviti biopsije, saj obstaja nevarnost širjenja tumorja.

Je to ozdravljivo?

Načeloma lahko raka jeter ozdravimo. Kot pri drugih rakih so tudi možnosti za ozdravitev odvisne od stadija raka. Zgodnje faze raka se običajno zdravijo bolje in imajo zato znatno boljšo prognozo. Pri jetrnem raku ima pomembno vlogo tudi delovanje jeter in lahko omeji možnosti zdravljenja.

Številni bolniki z rakom jeter trpijo tudi zaradi ciroze jeter. Pri cirozi jeter se vezivno tkivo ponovno popravi, tako da je oslabljena funkcija jeter. Če je delovanje jeter preveč močno omejeno, jetrnega tkiva, ki ga je prizadel rak, ni mogoče odstraniti kot del operacije, saj jetrno tkivo preostalega jetrnega tkiva ne bi več zadostovalo. Človek bi propadel.

V takih primerih se možnosti za ozdravitev zmanjšajo, ker imajo druge terapevtske metode slabšo prognozo kot operativne posege. Možnost zdravljenja z dobro prognozo v tem primeru bi bila presaditev jeter. Toda zaradi majhnega števila organov, ki so na voljo za presaditev, so dolge čakalne dobe.

Kakšne nove obravnave prihajajo?

Raziskave razvoja zdravil za zdravljenje jetrnega raka trenutno potekajo. S sorafenibom, ki je bil odobren pred približno desetimi leti, je bil storjen obetaven prvi korak. Sorafenib zavira rastne signale v celicah in tako zavira rast tumorja. Sorafenib sicer ne more pozdraviti raka, vendar pa lahko znatno podaljša življenjsko dobo.

Raziskave potekajo tudi na drugih podobnih zdravilih, nekatera pa so že odobrena za zdravljenje. Imunoterapija z zaviralci PD1 / PDL1 je še en vir upanja, ki naj bi telesu pomagala prepoznati in ubiti tumorske celice. Ta zdravila lahko tudi podaljšajo življenje. Kako uspešni so v resnici, bo treba videti v naslednjih nekaj letih.

Profilaksa raka jeter

Pomemben preventivni ukrep je preprečevanje bolezni, ki imajo za posledico hepatocelularni karcinom (Rak jeter) - na primer ciroza jeter, hepatitis. Če obstaja težava z alkoholom, je treba takoj doseči abstinenco, še posebej, če je že dokazana ciroza jeter.

Da bi se izognili enemu od številnih vnetij jeter, cepljenje (Hepatitis A, hepatitis B) šteti.
Ker ni cepljenja proti hepatitisu C, je treba upoštevati varnostne vire pri viru prenosa (Zaščiteni spolni odnosi, brizge za enkratno uporabo zaradi odvisnosti od heroina) opaziti.

Bolniki z znano cirozo jeter ali okužbo s hepatitisom morajo imeti pregled vsakih šest mesecev - ultrazvok in določanje tumorskih markerjev - Pojdi k zdravniku.