Skupni izliv

• opredelitev

opredelitev

Izliv sklepov je patološko kopičenje tekočine znotraj sklepa. Glede na vrsto tekočine se razlikuje med različnimi vrstami sklepnega izliva:
Če je tekočina krvava, jo imenujemo hemarthrosis, če je gnojna, se imenuje to Piartroza ali Empiem sklepov. Če le količina običajne sinovialne tekočine (Synovia) se poveča, vendar je sestava kot vedno, tako je tudi ena Hydarthrosis pred.

vzroki

Obstajajo različni vzroki, ki lahko sprožijo izliv sklepov.
Najpogostejši sta travma (takrat pogosto kot krvav sklepni izliv) in vnetje notranjega sinoviuma (pogosto s gnojom). Degenerativne bolezni, kot je osteoartritis ali trajno obstoječe napačne obremenitve, lahko privedejo tudi do izliva sklepov.
Poleg tega obstajajo nekatere bolezni, ki jih lahko v nekaterih primerih povezujemo s sklepnim izlivom in jih je treba vsekakor razjasniti, da jih bomo znali ustrezno zdraviti. Sem spadajo tumorske bolezni, revmatoidni artritis, protini in motnje strjevanja krvi, kot je hemofilija.

Simptomi

Glavni simptomi sklepnega izliva so oteklina, ki je ponavadi tako vidna in otipljiva, in bolečina v prizadetem sklepu. Te obstajajo predvsem med vadbo in naporom, običajno pa so opazne v mirovanju. Zgornje pritožbe pogosto vodijo do omejene gibljivosti sklepa, napolnjenega s tekočino.
Če sklepni izliv povzroči vnetje, sta pogosto še dva klasična znaka vnetja, in sicer pregrevanje in pordelost.

Sestanek z dr. Gumpert?

Z veseljem bi vam svetoval!

Kdo sem jaz?
Moje ime je dr. Nicolas Gumpert. Sem specialist ortopedije in ustanovitelj .
O svojem delu redno poročajo različni televizijski programi in tiskani mediji. Na HR televiziji me lahko vsakih 6 tednov v živo vidite na "Hallo Hessen".
Ampak zdaj je nakazano dovolj ;-)

Za uspešno zdravljenje ortopedije je potreben temeljit pregled, diagnoza in anamneza.
Zlasti v našem zelo gospodarskem svetu ni dovolj časa za temeljito dojemanje zapletenih bolezni ortopedije in s tem začeti ciljno zdravljenje.
Nočem se pridružiti vrstam "hitrih vlačilcev nožev".
Cilj katerega koli zdravljenja je zdravljenje brez operacije.

Katera terapija na dolgi rok doseže najboljše rezultate, je mogoče ugotoviti šele, ko preučimo vse informacije (Pregled, rentgen, ultrazvok, MRI itd.) oceniti.

Našli me boste:

• Lumedis - ortopedski kirurgi
  Kaiserstrasse 14
  60311 Frankfurt na Majni

Tu se lahko dogovorite za termin.
Na žalost je trenutno možno le sestanek z zasebnimi zdravstvenimi zavarovalci. Upam na vaše razumevanje!
Za več informacij o sebi glejte Lumedis - Ortopedisti.

diagnoza

Za postavitev diagnoze sklepnega izliva je najprej pomembno, da vzamemo podrobno anamnezo (anamnese), saj lahko to zelo nakazuje na možen vzrok.
Poleg tega mora zdravnik temeljito pregledati sklep.
Poleg tega ponavadi pride do punkcije iz sklepnega izliva (Artrocenteza).

To ima dve prednosti:
Po eni strani lahko pošljete tekočino v laboratorij in tam preglejte prebijanje (na primer bakterije ali kri), po drugi strani pa to pomeni tudi zdravljenje pacienta z razbremenitvijo sklepa.
Če je vzrok izliva še vedno nejasen, se lahko kot dodaten diagnostični postopek uporabi slikanje (ultrazvok, magnetna resonančna tomografija, računalniška tomografija, rentgen) ali artroskopija (artroskopija).

Več o tem si preberite na: Punkcija kolena

terapija

Zdravljenje skupnega izliva je odvisno od vzroka izliva sklepa in njegove osnovne bolezni.
Najprej se seveda poskuša olajšati s konzervativno terapijo.

Konzervativna terapija

Na začetku bi vsekakor moral biti razbremenjen sklep in po potrebi obline prizadetega območja.
Če je mogoče, lahko mišične vaje privedejo do boljšega odtekanja izliva.

Poleg tega lahko s protibolečinskimi zdravili dosežete nadaljnje lajšanje bolečin. Sredstva proti bolečinam lahko jemljemo peroralno ali injiciramo.
Razred protibolečinskih zdravil, ki se tukaj pogosto uporablja in ima protivnetni učinek, se imenuje NSAR, nesteroidna protivnetna zdravila. Nesteroidna protivnetna zdravila vključujejo tudi ibuprofen in diklofenak.
Potem je tu uporaba antibiotikov.

Drug konzervativni ukrep je uporaba obkladkov za hlajenje prizadetega območja, kar lahko omili vnetje in bolečino. Dvigovanje prizadetega območja je lahko tudi koristno za boljšo absorpcijo izliva.
Izliv lahko izgine sam s konzervativnimi ukrepi z resorpcijo, vendar ostane nepojasnjen vzrok izliva, ki lahko privede do ponovnega izliva.

Akutna terapija

Akutna terapija je punkcija sklepa.
To je lahko koristno, zlasti v primeru nepojasnjenih vzrokov izliva, da bi bolje diagnosticirali vzrok.

Vendar ne gre pozabiti, da razbremenitev kolenskega sklepa v večini primerov ni rešitev problema, saj vzrok bolezni še vedno obstaja in je izliv pogosto le stranski učinek druge bolezni.

Po punkciji se naredi elastičen ovoj z obročem iz filca.
Olajšanje skozi punkcijo običajno omogoča hitro lajšanje bolečin z razbremenitvijo pritiska na sklep.

Poleg tega lahko zdravilo vbrizgamo v sklep hkrati s punkcijo. Med punkcijo z votlo iglo je treba vrednost postaviti na visoke standarde sterilnosti, saj lahko v nasprotnem primeru pride do okužbe, ki jo sproži punkcija.

Punkcija se običajno opravi po lokalni anesteziji območja.

Operativna terapija

Če se sum na okužbo kolenskega sklepa potrdi, je treba nemudoma začeti kirurško zdravljenje.
Ker je okužba kolenskega sklepa nujna situacija, v kateri bi morali delovati kirurško in začeti široko zdravljenje z antibiotiki.

V nasprotnem primeru je mogoče iskati konkretni vzrok. Med operacijo lahko popravite zlome, razpete vezi ligamenta ali odstranite del sinoviuma.

Primerna terapija za skupni izliv je torej odvisna od njenega vzroka. Olajšanje s pomočjo punkcije je priporočljivo v vsakem primeru, pa tudi sprva hlajenje, zaščita in imobilizacija prizadetega sklepa (po možnosti dvignjen položaj), nato poznejša postopna mobilizacija.

Za lajšanje bolečin priporočamo nesteroidna protivnetna zdravila.
Ali je potrebno nadaljnje zdravljenje z zdravili ali celo operacija, je odvisno od tega, kaj je sprožilo izliv.
Če obstaja osnovna bolezen, jo je seveda treba tudi zdraviti.

Če povzamemo, je pomembno zagotoviti hitro zdravljenje, saj lahko dolgotrajni izlivi sklepov vodijo do nadaljnjih posledičnih poškodb, kot je poškodba sklepnega hrustanca.

Prebodite izliv sklepa

Če bolnik trpi zaradi skupnega izliva, je v nekaterih primerih smiselno izliv izlužiti. Izliv se prebije s tanko iglo v sterilnih pogojih, da se tekočina odstrani z brizgo ali da se zdravilo vbrizga.
Prebijanje je smiselno na tri načine. Na vprašanje, kakšen je natančen vzrok in obseg izliva sklepa, ga lahko prestavimo za diagnozo.
Nekaj ​​mililitrov tekočine se odvzame, tako da lahko hitro vidite, ali je kri ali gnoj. Poleg tega je mogoče ta vzorec mikrobiološko pregledati in morda identificirati patogena. Po drugi strani lahko s terapevtskimi nameni prebodite sklepni izliv.
V mnogih primerih tekočina v sklepu deluje boleče in ga telo ne more absorbirati, tako da se tukaj sklepni izliv odstrani iz sklepnega prostora s prebijanjem, da se razbremeni pritisk.
Prebijanje bo pomagalo pri zatiranju vnetja, še posebej, če je gnoj večji del tekočine. Poleg tega zdravniki prebodijo sklepni izliv, da zdravila nanesejo neposredno na prizadeto mesto. To pogosto storimo s kortizonom.
Vendar je treba indikacijo za punkcijo sklepnega izliva vedno zožiti, saj sama punkcija lahko prodre v zunanje patogene in povzroči vnetje.
Zato je treba posebno pozornost nameniti sterilnosti in negi.

Veliko več informacij najdete na: Punkcija kolena

napoved

Če je imel izliv sklepa preprost vzrok, na primer enkratno travmo, bo po punkciji sklepa običajno izginil in se ne bo vrnil.
V nekaterih primerih pa je treba narediti več prebojev. Potem je prizadeta oseba spet brez simptomov.
Pri bolnikih z osnovno boleznijo je napoved izliva sklepov odvisna predvsem od pravilne terapije za osnovno bolezen.
Če na primer hemofilija (hemofilija), psoriatični artritis (vnetje sklepa, ki ga povzroča luskavica) ali osteoartritis ostanejo neopaženi, je lahko bolnik na začetku popolnoma brez simptomov, ko se izliv omili, vendar je zelo verjetno, da bo spet prišlo do bolezni skupni izliv in morebitne druge težave.

Zato: Vedno je treba ugotoviti vzrok izliva v sklepu, da se prepreči nadaljnje pojavljanje.

Skupni izliv v rami

vzroki

Skupni izlivi rame običajno nastanejo zaradi vnetja ramenskega sklepa.

Degenerativne spremembe / poškodbe

Zlasti pri starejših ljudeh so lahko degenerativne spremembe vzrok za vnetje ramen.

Te nastanejo zaradi obrabe. Tu se lahko na primer pritrdijo kite ali pa se kite raztrgajo ali strgajo.

Če je draženje premočno, se tetiva lahko vname.
Toda tudi manjše nesreče lahko pri starejših s poškodovanim ramenskim sklepom povzročijo večje poškodbe ramen. Na primer, zlomi kosti ali raztrganje mišičnih tetiv lahko sprožijo tudi vnetje.

Bursitis lahko sproži tudi vnetje ramenskih sklepov.

Septično vnetje ramenskega sklepa

Vnetje ramenskega sklepa se lahko pojavi na primer pri septičnem vnetju, kjer je imelo vnetje drugačen izvor v telesu in se prenašalo na ramenski predel.

Patogeni okužbe se lahko ponovno naselijo, če se širijo preko krvi in ​​sprožijo vnetje.

Najpogosteje se to zgodi z dolgotrajno pljučnico in oslabljenim, potlačenim imunskim sistemom.

Še posebej oslabljen imunski sistem najdemo pri bolnikih z rakom, starejših bolnikih, nosečnicah ali pri bolnikih z imunskimi boleznimi.

Stranski učinki septičnega vnetja so bolečina v ramenskem predelu, pordelost, oteklina, vročina, slabo počutje in izliv.

Revmatično vnetje v ramenskem sklepu

Prisotnost osnovne revmatične bolezni lahko povzroči tudi vnetje ramenskih sklepov in s tem tudi izliv.

Vključenost ramenskega sklepa kot sočasne bolezni se pojavi pri 50-90% bolnikov z revmatizmom.
Ponavadi imajo ponavljajoči se otekline, izlivi in ​​bolečine v ramenskem sklepu.

Diagnoza

Najprej je značilno, da znake vnetja pogosto opazimo ob izlivu, kot so pregrevanje, oteklina in pordelost.

Bolnik tega med palpacijo dolgo ne bi prenašal, ker bi verjetno izrazil preveč bolečine, poleg tega pa obstaja tudi močna omejitev gibanja.

Zaradi močne omejitve gibanja je vnetje ramenskega sklepa znano tudi kot "zamrznjeno ramo"Ali togost ramenskega sklepa.

Zato je bolje, da diagnosticirate s pomočjo naprav.
Ultrazvočni aparat lahko ponavadi izliv jasno vidi. Če niste prepričani o osnovni bolezni ali želite ugotoviti točen vzrok, lahko izliv izbrskate pod nadzorom ultrazvoka.

Prebijanje se izvede s fino votlo iglo. Tekočino lahko nato testiramo na patogene, kot so bakterije ali virusi, revmatoidni dejavniki, celice itd.

Za oceno obsega poškodbe ramenskega sklepa imate lahko rentgen. Včasih je potreben tudi MRI pregled.

terapija

Zdravljenje je sestavljeno iz zdravljenja osnovne bolezni.

V primeru septičnega vnetja to pomeni na eni strani boj proti temeljnemu vzroku zakasnele bolezni, da bi vnetje ušlo iz rame. To se naredi s kirurškim posegom in s tem čiščenjem in izpiranje sklepa. Začeti je treba tudi zdravljenje z antibiotiki.

V primeru osnovne revmatične bolezni obstajajo posebna protivnetna zdravila, ki jih je mogoče uporabiti in uporaba kortizona.

Glede na to, v kakšnem sklepu je prizadeta revmatična bolezen, bo morda potrebna kirurška rehabilitacija do vključno umetne zamenjave sklepov.

Konzervativna terapija

Protibolečinska in protivnetna zdravila se lahko uporabljajo konzervativno. Sem sodijo razred protibolečinskih nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot so ibuprofen, diklofenak ali ASA. Zdravila se lahko uporabljajo peroralno ali z injekcijo v ramenski sklep.

Operativna terapija

Kirurško zdravljenje se vedno izvaja s tehniko ključavnice v obliki sklepnega sklepa (Artroskopija).

Izliv sklepa / palca

Izliv na enem ali več prstih ima lahko različne vzroke.

Po eni strani obstajajo vnetne bolezni, ki lahko prispevajo k oteklini. Vnetje sklepov se imenuje tudi artritis in ima lahko tudi same različne vzroke.

Vnetje sklepov / artritis

Najpogostejši vzrok artritisa je revmatoidni artritis, pri katerem prste zelo pogosto prizadenemo z obema rokama.

Izliv sklepa običajno spremljajo drugi znaki vnetja, kot so pregrevanje, pordelost, bolečine in funkcionalne omejitve.
Po odmoru za počitek je običajno občutek togosti, ki postopoma znova izginja z gibanjem.
Med tem lahko nastanejo tudi revmatoidni vozliči na prstih.

Vendar pa obstajajo tudi drugi vzroki vnetja sklepov. Ker okužba s patogeni, kot so bakterije ali virusi, lahko sproži tudi vnetje sklepov.

Obstajajo tudi različne presnovne bolezni, kot je protin, ki lahko sproži vnetje sklepov ali avtoimunske bolezni.

Avtoimunske bolezni s pogostimi vnetji sklepov vključujejo: revmatoidni poliartritis (Revmatizem z vnetjem sklepov v več sklepih), Luskavica (revmatična bolezen z dodatnim napadom na koži kot luskavica) in Bechterewova bolezen (tudi revmatična bolezen, pri kateri je hrbtenica še posebej slabo prizadeta) ali skleroderme (tu je prizadeta tudi koža).

Skupna obraba

Nošenje in trganje na sklepih (osteoartritis) na prstih lahko privede tudi do izliva sklepov in vnetja. Obraba sklepov povzroča draženje zaradi trenja, kar lahko sproži vnetne reakcije, kot je izliv sklepov.

travma

Skupni izliv v prstih je lahko tudi posledica travme.
Poleg zlomov in modric se v prstih pogosto pojavljajo tudi tako imenovane rupture kapsule. Kapsula ponavadi prinese potrebno stabilizacijo prstov in je pogosto poškodovana pri rokometnih športih, kot so odbojka, rokomet, košarka ali borilne veščine.

Pretresljiv udarec lahko povzroči, da se kapsula pretegne ali raztrga.
Če se kapsula poruši, je priporočljivo, da predel najprej ohladite, tako da prst spet malo nabrekne.

Dajejo se lahko tudi protibolečinska zdravila. Rupturo kapsule lahko običajno prepoznamo po funkcionalni okvari prstov z oteklinami in srbečimi bolečinami.

Zdravnik običajno to takoj prepozna s palpacijo in rahlim gibanjem. Poleg tega se ponavadi vzame rentgen, ki izključi morebitne prekinitve.
Kot zdravljenje se tukaj naloži povoj, ki ga nosimo približno dva tedna.

Skupni izliv kolka

Kolk je zaradi svoje velikosti najbolj obremenjen sklep v telesu.
Zato lahko tudi tukaj pride do skupnega izliva.

V tem primeru je težko hoditi in gibljivost v bokih je omejena. Skupni izliv v kolku ni tako jasno viden kot v kolenu ali gležnju, vendar povzroča tudi bolečino, zlasti pri gibanju.
Te lahko sevajo v ledveno hrbtenico.

vzroki

Glavni vzroki sklepnega izliva v kolenu so degenerativne, to so obrabne in vnetne bolezni. Predvsem je za sklepni izliv odgovoren aktivirani koksartroza.
To je obraba na sklepnih površinah kolka. Bolezen se pojavlja predvsem v starosti. Tu nastane sklepni izliv zaradi vnetja sinovialne membrane, skozi katerega se tvori več sklepne tekočine.
Drugi tipični vzroki so travma in preobremenitev sklepa, zlasti v športu. Otroci in mladostniki pogosto trpijo zaradi koksitnega fugaksa, vnetja kolka s sklepnim izlivom.

diagnoza

Najprej se preveri splošna gibljivost kolka in kolk se palpira. Poleg omejene gibljivosti je običajno bolečina zaradi pritiska na kolčni sklep. V primeru sklepnega izliva v kolku se nato uporabljajo ukrepi opreme za odkrivanje izliva sklepov.
Na začetku je ultrazvok, s pomočjo katerega izkušeni preiskovalec lahko neinvazivno vizualizira skupni prostor in oceni količino tekočine v sklepu. Če ta pregled ne zadostuje, je morda primeren rentgenski pregled ali MRI.
Poleg tega je v nekaterih primerih za sklepni izliv indicirana diagnostična punkcija.
Poleg tega, da razbremenite sklep, lahko s tem ugotovite, ali gre za serozno tekočino, gnoj ali kri.

terapija

Na začetku je poskus zdravljenja sklepnega izliva v kolku konzervativno. Tu so najučinkovitejši ukrepi višina, hlajenje in zaščita.
Kot podpora se lahko dajo nesteroidna protivnetna zdravila, kot sta diklofenak ali ibuprofen. Če odkrijemo bakterije, so indicirani antibiotiki.
Druga možnost je, da kortizon injiciramo neposredno v sklep. Kortizon ima protivnetni in dekongestivni učinek, vendar je ta ukrep sporen zaradi nevarnosti okužbe. Kirurške terapije so zadnje sredstvo za sklepni izliv kolka, vendar so nujne, če so poškodovane strukture.

Skupni izliv v kolenu

Skupni izliv v kolenu ni redkost.
Obstajajo različni možni vzroki, ki lahko povzročijo izliv sklepov v obliki sinovialne tekočine ali krvi v primeru travmatičnih dogodkov in gnoj v primeru okužb v kolenu.
Treba je razlikovati med akutnim in kroničnim izlivom sklepov.
Opazno je preko oteklega kolena, ki je povezano z bolečino in omejenim gibanjem.

vzroki

Tipični vzroki akutnega izliva sklepa v kolenu so poškodbe vseh vrst.
V ospredju so poškodbe sklepnih konstrukcij, ki jih povzročijo nesreče.
Poškodba ligamentov, kot je križni ligament, skoraj vedno privede do izliva, vendar poškodbe meniscev povzročijo tudi nabiranje tekočine v kolenu.
Izpuščanje kolena potegne koleno nabrekne prav tako pogosto.
Poleg tega je lahko skupni izliv v kolenu znak prekomerne vadbe z vadbo, ne da bi pri tem poškodovali strukturo. Zlasti pri starejših ljudeh so v ospredju postopki, povezani z obrabo, v kontekstu osteoartritisa, ki so pogosto povezani s sklepnim izlivom v kolenu.
Druga skupina bolezni, ki lahko povzročijo izliv v kolenu, so revmatološke bolezni. Čeprav kolenski sklep običajno ni glavno prizadeto mesto manifestacije, se ga moramo spomniti.
Kronični izliv sklepov v kolenu je tipičen znak bakterijske okužbe. Pri tem vnetju kolenskega sklepa mikrobi bodisi vstopijo v sklep od zunaj z invazivnimi posegi ali injekcijami ali v primeru splošnih okužb preko krvi pridejo do kolena.

diagnoza

Poleg anamneze je začetek diagnoze sklepnega izliva v kolenu fizični pregled.
Oteklo koleno in bolečina sta prva namiga.
Najbolj znan klinični znak je "plesna patela". Z obema rokama koleno poganjamo proti pateli, pri čemer patela nudi elastično odpornost na čelni pritisk.
Kolenica plava na izlivu.
Pordelost in pregrevanje kože kažejo na nalezljive dogodke.
Izliv lahko varno prepoznate s pomočjo:

• Ultrazvočni
• CT
  ali
• MRI kolena

Zagotovo najpreprostejša metoda je zagotovo pregled. Izliv kolenskega sklepa nad določeno velikostjo lahko varno občuti izkušeni preiskovalec.

terapija

Terapija je odvisna od vzroka simptomov. Preprost sklepni izliv v kolenu je mogoče zdraviti z imobilizacijo, hlajenjem in peroralnimi protivnetnimi zdravili, kot je diklofenak.
Če obstajajo pomembni simptomi, kot je gnojni izliv, bo za lajšanje sklepa morda potrebna punkcija kolena. To je treba storiti pod absolutno sterilnostjo. Hkrati lahko kortizon med punkcijo nanesemo neposredno na mesto delovanja.
Strukturne poškodbe, kot sta raztrganje meniskusa ali ligamenta, običajno zahtevajo kirurško zdravljenje.

Veliko več informacij najdete v naši temi: Skupni izliv v kolenu

Skupni izliv gležnja

Zaradi vsakodnevnega stresa na gležnju sklepni izlivi na tej točki niso redki.
Z bolečino, oteklino in izgubo funkcije so simptomi značilni simptomi sklepnega izliva.

vzroki

Tudi sklepni izliv ima na gležnju različne vzroke, predvsem travmatične dogodke. Značilno je zvijanje, tehnično imenovano supinacijska travma (zvijanje navzven).
Gre za najpogostejšo športno poškodbo doslej. Do izliva sklepa v gležnju pride, ker so stranski ligamenti na gležnju pretegnjeni in je kapsularni aparat sklepa tudi močno napet.
Poznejša vnetna reakcija v telesu vodi v oteklino in bolečino. Lahko se raztrgajo tudi ligamenti in krvne žile, kar poslabša sklepni izliv v gležnju in ga običajno dopolni izrazita modrica. Zlomljene kosti na gležnju povzročajo tudi izliv sklepov. Degenerativni in nalezljivi procesi poleg travmatičnih dogodkov povzročajo tudi sklepni izliv. Osteoartritis, to je izguba artikularnega hrustanca in kostne snovi, ki nastane zaradi obrabe, je še posebej pomembna v starosti.
Artritis tudi ni redkost, tj. vnetje v gležnju.
Povzročajo jo lahko patogeni, kot so bakterije ali neinfektivni v okviru revmatoloških bolezni ali protina.
V vseh primerih pride do skupnega izliva na gležnju, ki je lahko bolj ali manj izrazit.

diagnoza

Na začetku bo zdravnik poleg odvzema anamneze klinično pregledal tudi gleženj. Oteklina, skupaj z bolečino in morda tudi pordelostjo, hitro kaže na to, da pride do skupnega izliva.
Mobilnost sklepa je mogoče ovrednotiti z nekaj testi. Da bi natančneje ugotovili vzrok in obseg, sledijo pregledi, kot sta ultrazvok in rentgen.
Koščenost se lahko s tem potrdi ali izključi. Če obstaja sum na infekcijski izliv sklepa na gležnju, lahko izliv prebodemo, da odkrijemo gnoj ali kri.
V redkih primerih testi na revmatoidne bolezni dopolnjujejo diagnozo.

terapija

Terapija skupnega izliva na gležnju je odvisna od vrste simptomov. Poškodbe sprva zdravimo konzervativno s počitek, prehlad in tudi protivnetnimi zdravili. Glede na vrsto zloma lahko zlomi povzročijo operacijo. Antibiotiki so indicirani za patogene povezane izlive sklepov. Tudi za lajšanje izliva lahko pride v poštev tudi punkcija gležnja.