Medulloblastoma

uvod

The Medulloblastoma je maligni, embrionalni Možganski tumor od Cerebellum, ki po WHO klasifikaciji tumorjev des Centralni živčni sistem uvrščajo med najtežje stopnje, to je IV. Kljub oceni ima precej dobro prognozo. Medulloblastoma je pri 30% najpogostejši možganski tumor pri otrocih in mladostnikih.

Epidemiologija

Na splošno naj bi bila incidenca možganskih tumorjev približno 50 na 100.000 prebivalcev na leto, med primarnimi možganskimi tumorji pa je medulloblastoma precej redek tip tumorja s 5%. Kljub temu je pri 30% najpogostejši možganski tumor pri otrocih in mladostnikih, pri čemer je število novih primerov 0,5 na 100.000 otrok, mlajših od 15 let.

Povprečna starost nastopa je 7 let, pri dečkih pa so prizadeti 2 do 3-krat pogosteje kot deklice. Približno četrtina medulloblastomov se pojavi v mladi odrasli dobi, 70% prizadetih je mlajših od 16 let in zelo malo je starejših od 50 let.

lokalizacija

Medulloblastoma se nahaja predvsem v cerebelarnem črvu, središču možganskega črevesa. Z naraščanjem navzdol vedno bolj zapolnjuje četrti prekat, votlino v možganih, napolnjeno s cerebrospinalno tekočino (likvor cerebrospinalis), in pritiska na zadnji zadnji del možganov, medullo oblongata. Cerebelarni črv potisne navzgor in pritisne sprednji del ob del trdih meningov (tentorium).

Metastaze

Celice se zlahka odcepijo od medulloblastoma in se širijo skozi likvor. Širjenje tumorskih celic ustvarja nove tumorje na drugih mestih v telesu. Medulloblastoma se lahko širi vzdolž centralnega živčnega sistema preko živčne tekočine (likvorja). Na ta način se lahko na meningih ali v hrbteničnem kanalu razvijejo tako imenovani hčerinski tumorji (metastaze) in povzročijo nadaljnje težave. Pri tretjini bolnikov se ob začetni diagnozi odkrijejo takšni hčerinski tumorji (metastaze). Metastaze v CSF se pojavljajo v 15-40% primerov, metastaze zunaj živčnega sistema (ekstranevralno) so pri medulloblastoma precej redke, vendar se 4% pojavljajo predvsem v kosteh in bezgavkah, lahko pa tudi v jetrih in pljučih.

Videz

Medulloblastoma je ponavadi nerazviden, mehak tumor s sivo-belo rezano površino, vendar je občasno lahko tudi močno razmejen in grob. Večji tumorji imajo osrednja območja, v katerih dejansko delujejo celice (nekroza).

Mikroskopsko je klasični medulloblastoma sestavljen iz gosto nabitih celic z okroglimi do ovalnimi, močno obstojnimi (hiperkromatičnimi) jedri, obdanimi z malo citoplazme. Včasih se vmešajo tudi okrogle celice z manj stabilnimi celičnimi jedri. V manj kot tretjini primerov najdemo tipične psevdo rozete, imenovane Homer-Wright rozete. Ti so sestavljeni iz tumorskih celic, razporejenih v obroču okoli središča citoplazme, v katerem so celična jedra na robu (periferna). Številne celice so tudi v procesu delitve celičnega jedra (mitoze) ali samo odmirajo (apoptoza).

Razvrstitev

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je razvila klasifikacijo, ki razvršča možganske tumorje. Ločimo med 1. in 4. stopnjo. Osnova za razvrstitev je predvsem rastno vedenje tumorja:

• Tumorji 1. stopnje rastejo počasi in so večinoma benigni.
• Tumorji stopnje 2 so večinoma benigni, nekateri pa že sestavljajo maligne celice in se lahko širijo tudi naprej, zato so tumorji stopnje 2 še vedno benigni tumorji s težnjo po degeneriranju.
• Po klasifikaciji tumorjev Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) so tumorji stopnje 3 maligni možganski tumorji. Medtem ko so tumorji stopnje 3 že maligni, rastejo nekoliko počasneje kot tumorji stopnje 4.
• Za tumorje stopnje 4 je značilna izjemno hitra rast

Medulloblastoma je po definiciji vedno tumor stopnje 4, saj je maligni, se hitro širi in, če ga ne zdravimo, hitro vodi v smrt.

vzroki

Medulloblastoma je eden od embrionalnih tumorjev (primitivni nevroektodermalni tumorji), zato se razvije iz embrionalnih, nezrelih celic. Vzroki za degeneracijo celic so še vedno v glavnem nepojasnjeni. V večini primerov se tumor razvije spontano.

Vloga genetskih dejavnikov pri razvoju možganskih tumorjev je v zadnjih letih vse bolj pomembna, četudi za večino možganskih tumorjev niso pomembni. Pri medulloblastoma so pogosto opisane spremembe na dolgi roki (q kraku) kromosoma 17. Na tem kromosomu se nahaja gen zaviranja tumorja p53, ki kodira protein p53. p53 nadzira celični cikel in spremembe beljakovin (mutacije) vodijo v rast (napredovanje) malignih tumorjev. Toda tudi drugi geni vplivajo na zapleten proces razvoja tumorja.

Tumorji možganov vse pogosteje razvijejo rastne faktorje in receptorje rastnega faktorja, kar vodi v izjemno hitro rast tumorjev.

Simptomi

Najpogostejša začetna simptoma sta glavobol in slabost Bruhatiki ga povzročajo povišan tlak v lobanji (intrakranialni) in motnje možganskega pretoka vode (cerebrospinalna cirkulacija tekočine). Poleg tega oviranje toka tekočine vodi do oteklin na obeh straneh (edem) izstopna točka vidnega živca (Zastojna papila) in s tem znatno poslabšanje vida do 6 ali 7 Dioptrije Ker se otrokova lobanja v tej starosti še vedno lahko razširi, se simptomi splošnega tlaka lobanje pojavijo razmeroma pozno. Ob vztrajnih glavobolih je tumor ponavadi že dosegel velik obseg. Začetni simptomi vključujejo tudi motnje v gibanju (Ataksija), ki jih otroci skušajo uravnotežiti tako, da jih podpirajo z rokami in previdno stojijo in hodijo z nogami narazen. Glave pogosto držijo v omejenem položaju, ki je rahlo nagnjen naprej. Drugi značilni simptomi so omotica, dvojni vid, znaki ohromelosti, otrplost obraza in ohromelost obraznih mišic (paraliza obraza) zaradi funkcionalne motnje obraznega živca (obraznega živca).

V času pojava simptomov (klinična manifestacija) so metastaze že prisotne pri 50% bolnikov.

Dodatne informacije najdete v naši temi: Znaki tumorja možganov

diagnoza

Pri diagnosticiranju medulloblastoma so, kot pri vseh možganskih tumorjih, poleg zdravniškega pregleda še posebej pomembni slikovni postopki.

V Računalniška tomografija (CT) Medulloblastomi se pojavljajo kot mase s povečano optično gostoto (hiperdense), ki se vdrejo v četrti prekat. Optično gostoto je mogoče še povečati z dajanjem kontrastnega sredstva, snovi, ki poveča kontrast slike, tako da je tumor mogoče prepoznati še bolje. Medulloblastomi so sestavljeni iz trdnega tumorskega tkiva z občasno nekrozo.

V Slikanje z magnetno resonanco (MRI) medulloblastoma se lahko pokaže še bolje: V vzdolžnem pogledu (slika T1) ima medulloblastoma zmanjšano optično gostoto (hipotenzivno), v prečnem pogledu pa povečano optično gostoto (hipodense). Od možganov je enostavno ločiti. Jasno vnos kontrastnega medija je značilen za medulloblastome in kaže obseg tumorja v možganskem steblu bolje kot na CT. MRI se lahko uporablja tudi za odkrivanje metastaz v likvorju ali v ventriklih. Za prikaz metastaz v hrbteničnem kanalu (spinalne metastaze) so potrebne visokoločljivostne in visoko kontrastne MRI slike.

Poleg tega se bolnikov CSF pregleda na tumorske celice (citologija CSF). Liker se pridobi s pikanjem alkoholne pijače, pri katerem se likvor odstrani iz pivčnega prostora. Najpogostejša oblika ekstrakcije CSF je Lumbalna punkcijaki se vzame iz spodnjega hrbteničnega kanala. Odkrivanje tumorskih celic je povezano z neugodno prognozo, vendar ne pove nič o obsegu metastaz v hrbteničnem kanalu. Citologija CSF je pomembna pri diferencialni diagnozi embrionalnih tumorjev, kot so medulloblastomi, ependimomi ali pinealomi, če vrste tumorja ni mogoče zanesljivo diagnosticirati s slikarskimi tehnikami.

Diferencialna diagnoza

Medulloblastome je treba razlikovati od podobnih zarodkov z majhnimi celicami, kot so nevroblastomi, ependimblastomi, pinelalomi in tumorji limfnega tkiva (limfomi).

terapija

Terapija je sestavljena iz najbolj radikalne kirurške odstranitve tumorja in naknadnega obsevanja z 40 odmerki Grey z neposrednim obsevanjem zadnje jame in celotnega likvornega prostora (nevro-os). Ni vsak tumor dobro odziva na sevanje. Medulloblastomi pa so na sevanje občutljive tumorje. To pomeni, da se tumorske celice učinkovito ubijejo z sevanjem. Ker se možganski tumorji pogosto infiltrirajo v okoliško živčno tkivo, jih običajno med operacijo ne moremo popolnoma odstraniti. Preostale tumorske celice ubijejo le obsevanje. Zato se napoved za bolnika s sevanjem bistveno izboljša. Ker medulloblastoma pogosto tvori hčerinske izbokline v celotnem osrednjem živčnem sistemu, se običajno odloči za obsevanje možganov in hrbtenjače na velikem območju. Ker so medulloblastomi zelo občutljivi na sevanje, je mogoče zdraviti v več kot 50% primerov.

Kombinacija pooperativnega sevanja s kemoterapijo je prinesla pozitivne rezultate v smislu recidiva in stopnje preživetja in je lahko celo kurativna. Pri kemoterapiji dajemo sredstva, ki zavirajo delitev celic (citostatike) iz skupine dušičnih sečnic, kot je CCNU, pa tudi vinkristin in cisplatin. Pri otrocih, mlajših od 3 let, lahko kemoterapija upočasni čas sevanja in v nekaterih primerih celo nadomesti sevanje

profilaksa

Ker so dejavniki tveganja in sprožilci za razvoj glioblastomov v glavnem neznani, priporočil za preprečevanje ni. Na splošno je priporočljivo, da se izogibamo nepotrebnemu sevanju (zlasti pri otrocih) in stiku s kemikalijami in onesnaževali, ki povzročajo raka, čeprav imajo okoljski dejavniki le podrejeno vlogo pri razvoju Tumorji možganov predvajati.

napoved

Bolniki s popolno resekcijo tumorja, brez dokazov o metastazah CSF in brez dokazov o tumorskih celicah v CSF (negativna citologija CSF), ki so prejemali kombinirano sevanje in kemoterapijo pooperativno, imajo relativno dobro prognozo kljub visoki malignosti medulloblastoma. Vendar so pogosti recidivi ali rast (recidivi) tumorja.

Medulloblastomi, ki se kažejo le v odrasli dobi, imajo boljšo prognozo in metastazirajo manj pogosto.

Če ga ne zdravimo, je čas preživetja kratek.

Kakšna je stopnja ponovitve?

Recidiv je ponovitev tumorja po prvotno uspešnem zdravljenju. Čeprav je bil tumor v celoti uničen s kirurškim posegom, sevanjem in kemoterapijo, lahko posamezne tumorske celice preživijo in rastejo. Če se tumor pojavi na istem mestu, ga imenujemo lokalni recidivi. Približno tretjina otrok trpi to usodo. Zlasti majhni otroci, katerih tumorji so ob postavitvi diagnoze že oblikovali hčerinske tumorje, imajo zelo visoko stopnjo ponovitve. Starejši otroci (nad 4 leta) brez metastaz imajo nizko stopnjo recidiva in zato boljšo prognozo.

Ponavadi se pojavi v prvih dveh letih po začetni terapiji. Dvoletna stopnja preživetja znaša 70%, petletna stopnja preživetja okoli 50-70%, desetletna stopnja preživetja 50% in tudi po desetih letih približno tretjina bolnikov še vedno ni recidivov.

Povzetek

Medulloblastomi so hitro rastoči, maligni tumorji v otroštvu in mladostništvu, ki izvirajo iz možganskega črva in lahko metastazirajo v prostor CSF. Simptomi so bruhanje, ataksija s težnjo k padcu in kongestivne papile z izgubo vida. Za diagnozo se uporabljata CT in MRI. Terapija je sestavljena iz najbolj popolne kirurške odstranitve tumorja (popolna resekcija), radioterapije in kemoterapije. Delovanje in naknadno obsevanje celotnega centralnega živčnega sistema vodi do razmeroma ugodne prognoze.