Fournierjeva gangrena

Opredelitev - Kaj je Fournierjeva gangrena?

Fournierjeva gangrena je posebna oblika nekrotizirajočega fasciitisa in se pojavlja v genitalnem, perinealnem in analnem predelu. To vodi do bakterijske okužbe, ki posledično sproži povečano motnjo krvnega obtoka in vodi v smrt kože.
Bakterije se širijo znotraj fascije (fasciitis) in lahko pridejo v krvni sistem in tam sprožijo sistemsko reakcijo. Fournierjeva gangrena je absolutno nujno stanje in jo je treba zdraviti čim prej. Kljub terapiji je Fournierjeva gangrena povezana s smrtnostjo (umrljivostjo) nad 20-50%.

vzroki

Fournierjeva gangrena nastane zaradi okužbe s ponavadi anaerobnimi bakterijami, kot so streptokoki, Escherichia coli ali klostridija. Anaerobne bakterije se množijo na območjih brez kisika in so zelo občutljive na prisotnost kisika.
Možni viri okužbe so predvsem analno območje, koža in sečila. Od tam se bakterije širijo po fasciji in segajo do spolovil. Moški veliko pogosteje trpijo zaradi gangrene Fournier kot ženske.
Okužba vodi do tromboze (blokade) površinskih krvnih žil, kar posledično vodi do nezadostne oskrbe s kisikom.
Pojavi se hitro napredujoča gangrena, ki ji sledi smrt (nekrotizacija) kože. Bakterije pogosto tvorijo tako imenovane toksine (strupe) in jih sproščajo.
Bakterije se lahko širijo tudi v krvni sistem, kar lahko privede do sepse (sistemske zastrupitve krvi). Dejavniki tveganja za gangreno Fournier so diabetes, oslabljen imunski sistem, kronično uživanje alkohola, kajenje in prekomerna teža.

Kako nalezljiva je gangrena Fournier?

Fournierjeva gangrena je bolezen genitalnih organov, ni pa značilna spolno prenosljiva bolezen. V nasprotju s tipičnimi spolno prenosljivimi boleznimi, kot so klamidija, sifilis ali aids, se Fournierjeva gangrena ne prenaša s spolnimi odnosi.
Okužba se običajno pojavi iz lastnih regij telesa ali na primer z injekcijami. Ker pa je Fournierjeva gangrena bakterijska okužba, je treba z njo vedno ravnati previdno.
Večinoma gre za neškodljive patogene, ki spadajo v naravno bakterijsko floro človeka. Načeloma pa je možna tudi okužba z atipičnimi patogeni in je lahko nevarna za kontaktne osebe.

diagnoza

Ker gangrena Fournier povzroči, da se okužba hitro širi in napreduje, je običajno možna tako imenovana vizualna diagnoza. To pomeni, da mora zadevni zdravnik samo pregledati, da postavi sum na diagnozo.
Tudi v dvomljivih primerih bo zdravnik začel takojšnjo terapijo. Razlog je velika smrtnost gangrene Fournier, zato kompleksna diagnostika traja dragocen čas.
Vzorec krvi je vedno del diagnoze, da vidimo, kako daleč je napredovala okužba ali ali je mogoče določiti septične parametre. Odvzame se tudi razmaz gangrene, da se razvrsti ustrezni patogen in najde optimalni antibiotik.

Kako poteka pot prenosa?

Bakterijska okužba s Fournierjevo gangreno se lahko pojavi na različne načine. Ena od možnosti je, da bakterije vstopijo v tkivo skozi majhne rane na koži in se tam razmnožijo. Možen je tudi prenos bakterij, ki se naravno pojavljajo v črevesju (npr. Escherichia Coli) v predelu perineuma ali spolovil.
Druga možnost je okužba sečil, na primer okužba mehurja. Pogosto se pojavi okužba analne ali sečnice. Tam se bakterije razmnožijo in nato razširijo po škatlah fascije.

Sočasni simptomi

Fournierjeva gangrena je vedno povezana s kožnimi spremembami v obliki rdečice, oteklin, obarvanosti las, močne bolečine ali slabega vonja.
V zgodnjih fazah lahko povzroči tudi srbenje na spolovilu. Pri gangreni Fournier, zlasti v poznejši fazi, so prisotni tudi visoka vročina, povečan srčni utrip in slabo splošno stanje.
Razlog je sistemska reakcija in izločanje bakterijskih toksinov (strupov). To lahko privede tudi do simptomov šoka. To pomeni, da bolnik s povišanim srčnim utripom kompenzira krvni tlak, ki je veliko prenizek.
To lahko privede do nezavesti, bledice, občutka mraza, mravljinčenja v okončinah, odpovedi organov ali smrti. Okužba se lahko prenaša tudi na druge organe.

Zdravljenje in terapija

Terapija gangrene Fournier je sestavljena iz več delov. Pomembno je čim hitrejše zdravljenje. Pri posvetu z zdravnikom se pogosto izgubi preveč časa.
Kako zgodaj je dana terapija, je močno odvisno od izida bolezni.
Fournierjevo gangreno zdravimo z antibiotikom širokega delovanja. Razlog je v tem, da na tem mestu še ne veste, katere bakterije so povzročile okužbo. Zato bo gangrena tudi razmazana.
Naslednji korak je takojšnja kirurška »debridement«. To pomeni, da se že nekrotična (mrtva) območja velikodušno odstranijo, tako da ostane samo zdravo tkivo.
O uspešnosti terapije se običajno odloči na tem mestu, saj popolna odstranitev pogosto ni več mogoča zaradi anatomskih razmer. Če je debridement uspešen, bo v presledkih morda potrebno presaditev kože.
Vsekakor je treba bolnike s Fournerjevo gangreno strogo nadzorovati z zdravili za intenzivno nego.

Kako poteka postopek?

Po terapiji v obliki kirurške razbremenitve in antibiotične terapije bo bolnik še naprej natančno nadzorovan. Prvi korak k uspešnemu zdravljenju je preprečevanje ali zdravljenje kakršnega koli sistemskega vnetja (sepse), ki je lahko prisoten. To lahko traja do nekaj dni in zahteva intenzivno medicinsko oskrbo.
Za uspešno terapijo je bistvenega pomena tudi popolna odstranitev nalezljivih in nekrotičnih področij. Če je rezultat velika izguba območja kože, bo morda potrebna presaditev kože. Vendar se to izvaja v presledkih. To pomeni, da bi bila koža pokrita šele, ko je bolnik stabilen in je spet fizično sposoben za drugo operacijo in bo presaditev verjetno uspešna.
Na splošno je potek gangrene Fournier zelo različen. Ali je zdravljenje uspešno, določa predvsem pravočasna terapija in nezapleteni kirurški posegi. Prisotnost dejavnikov tveganja, kot so diabetes, oslabljen imunski sistem, alkohol, kajenje in prekomerna teža, lahko negativno vplivajo tudi na potek.

Trajanje celjenja in prognoza

Kljub terapiji je Fournierjeva gangrena povezana s stopnjo umrljivosti 20-50%. Če ga ne zdravimo, je taka gangrena absolutno smrtna bolezen.
Zgodnji začetek medicinske terapije je še posebej pomemben za prognozo. Še posebej, ko pride do sprememb na spolovilu, pacienti gredo k zdravniku veliko prepozno, ker je položaj zanje neprijeten.
Drugi pomembni prognostični dejavniki so, ali je možno popolno kirurško razkrajanje in ali so ustrezni antibiotiki učinkoviti. Oslabljen imunski sistem, na primer s supresijo s kortizonom, ima precej slab učinek na prognozo.
Poleg tega imata pomembno vlogo prisotnost sistemske reakcije in prisotnost dejavnikov tveganja. Te so še posebej ključne za uspešno rast kožnega presadka.
Če gligrena Fournierja gre dobro, je čas celjenja odvisen od potrebe po prekrivanju kože, kar pomeni ponovni poseg v intervalu. Možno je, da se bo Fournierjeva gangrena pozdravila po nekaj tednih ali pa bo še vedno povzročala težave po mesecih.