Možnosti zdravljenja raka dojke

Sopomenke v širšem pomenu

Rak dojke, rak dojke, invazivni duktalni rak dojke, invazivni lobularni rak dojke, vnetni rak dojke,

Angleščina: rak dojke

opredelitev

Rak dojke (rak dojke) je maligna rast (maligni tumor) ženske ali moške dojke.
Rak lahko izvira bodisi iz kanalov žlez (mlečni kanali = duktalni karcinom) bodisi iz tkiva žleznih lobulov (lobularni karcinom).

Možni terapevtski pristopi

Terapija raka dojke je odvisna od velikosti tumorja, njegove lokacije (lokacije) in njegove vrste (glejte vrste raka dojke). Pomembno je tudi, ali so se rakave celice že naselile (metastazirale) v druge organe.

V bistvu pridejo:

• operativno terapijo
• kemoterapija (glejte kemoterapijo za raka dojke)
• radioterapija (glej tudi sevanje / obsevanje z rakom dojke)
• hormonsko terapijo
• Imunoterapija / terapija s protitelesi

za uporabo.

Operativna terapija

V bistvu se človek trudi, kolikor je mogoče, operacijo ohranjanja dojk (BET = terapija za ohranjanje dojk). Tumor se odstrani na vse strani z varnostnim robom (po možnosti 1 cm). Za določitev natančnega stadija tumorja se odstranijo tudi bezgavke v pazduhi na isti strani.

Če obstaja samo en tumorski vozlič, je zdaj mogoče uporabiti posebne diagnostične postopke za identifikacijo prve bezgavke na območju limfne drenaže. To je znano kot stransko vozlišče in ga je mogoče posebej odstraniti. Trenutni rezultati študije kažejo, da s stransko bezgavko brez metastaz lahko odstranimo nadaljnje bezgavke. To lahko znatno zmanjša stopnjo operativnih stranskih učinkov, zlasti kopičenja limfne tekočine (limfedema) v prizadeti roki. Če pa je sentinel bezgavka okužena s tumorskimi celicami, se druge bezgavke v pazduhi (tukaj jih je potrebnih vsaj 10) odstranijo. Odstranjevanje bezgavk je na eni strani pomembno za terapijo in na drugi strani za napovedovanje poteka bolezni po operaciji.

Več informacij o tej temi najdete tukaj: Vpletanje bezgavk pri raku dojke

Po operaciji ohranjanja dojk se dojka vedno obseva. V primerjavi z ablacijo celotne dojke (Mastektomija) obstajajo enake splošne stopnje preživetja po terapiji z dojenjem z naknadnim sevanjem.

Merila za izključitev (kontraindikacije) za ohranjanje dojk so:

• Več tumorskih žarišč v dojki
• Popolna odstranitev ne uspe niti po več poskusih
• Vnetni (vnetni) rak dojke
• Preostalo obsevanje dojk ni mogoče

Če zdravljenje z dojenjem ni možno, je treba odstraniti celotno dojko, vključno s prizadetimi bezgavkami (mastektomija). Obstajajo tri različne metode. Po odstranitvi dojk

1. Rotter / Halsted (radikalna (klasična) mastektomija) se poleg telesa mlečnih žlez in maščobnega tkiva odstrani iz prsne mišice (M. pectoryis).
2. Z metodo Patey (modificirana radikalna mastektomija) pa je prsna mišica pusti na mestu.
3. Tretja metoda odstranjevanja dojk (podkožna mastektomija) vključuje le odstranitev mlečne žleze in maščobnega tkiva, vendar pusti prsno mišico pod dojko in predvsem kožo nad žlezo.

Kirurgija je smiselna le, če je mogoče doseči popolno odstranitev tumorja. Če je mogoče vnaprej predvideti, da to ne bo uspelo, bi morali pred operacijo opraviti druge terapevtske metode (kemoterapija, sevalna terapija).

Vse informacije so splošne narave, odločitev o posamezni obliki terapije pa lahko sprejme le obiskovani specialist ginekologije, saj le on pozna vsa potrebna dejstva o najbolj obetavni obliki terapije.

Obnova / rekonstrukcija dojke

Po tem, ko je dojka odstranjena, jo je mogoče obnoviti v drugem kirurškem posegu. Obstaja več načinov obnove (rekonstrukcije) dojke.
Po eni strani lahko človek uporablja lasten (avtologen) material, na drugi strani tuj (heterologen) material.

• Telesni materiali telesa bi bile na primer mišice.
• Tuji materiali bi bili protezne ali silikonske proteze.

Če je bila bradavica odstranjena, je na voljo tudi več načinov za ponovno obnovo. Na primer, ena bi bila tetovaža.

Več o tem preberite na naši spletni strani: Obnova dojk.

Sevalna / sevalna terapija

Obsevanje (sevalna terapija) se izvaja z visokoenergijskimi rentgenskimi žarki (fotonsko sevanje) in / ali elektronskimi žarki (sevanje delcev). Tukaj velja za obsevalno terapijo obsevanje celotne dojke v obdobju približno petih tednov (25 do 28 obsevanj pet dni na teden). Glede na tvegano situacijo je obsevanje tumorskih regij potrebno tudi za nadaljnjih pet do deset dni zdravljenja.

Po terapiji za ohranjanje dojk dajemo sevanje vedno. To zmanjšuje verjetnost ponovitve raka dojke na isti lokaciji (lokalno recidivo) in povečuje splošno stopnjo preživetja.
Če je vključenih več bezgavk na pazduhi ali če tumorske celice prečkajo kapsulo bezgavke, je treba tudi obsevati limfne drenažne poti.

Bolniki, pri katerih je tumor tako napredoval, da jih ni več mogoče operirati (predvsem neoperabilni bolniki), so tudi obsevani. S tem se doseže zmanjšanje velikosti tumorja in ublažitev simptomov (paliativno sevanje).

Več o temi preberite tukaj: Obsevanje zaradi raka dojke

kemoterapija

Kemoterapija se lahko uporablja pred in po operativni terapiji (neoadjuvantna ali adjuvantna terapija). Glede na bolnikovo situacijo se v določeni kombinaciji (polikemoterapija) uporablja več kemoterapevtskih zdravil.

Standardne sheme so:

• Režim CMF (ciklofosfamid + metotreksat + 5-fluorouracil vsake štiri tedne s 6 cikli)
• Shema ES (epirubicin + ciklofosfamid vsake tri tedne po 4 cikle)
• AC shema (adriamicin + ciklofosfamid vsake tri tedne po 4 cikle).

Novejše sheme vključujejo taksane. Te zavirajo delitev celic in so videti nekoliko učinkovitejše, imajo pa tudi več stranskih učinkov

Sheme terapije lahko za kratek čas zastarajo, tako da navedeni podatki niso več posodobljeni.

Hormonska terapija

Nekateri maligni tumorji dojke imajo hormonske receptorje in se odzivajo na hormonske dražljaje. To pomeni, da rakave celice reagirajo na spolne hormone (estrogene, gestagene) in jih spodbudijo (spodbudijo), da rastejo. Pri ženskah pred menopavzo je to 50-60% vseh raka dojk, pri ženskah po menopavzi 70-80%. To dejstvo lahko uporabimo terapevtsko z odstranjevanjem teh spolnih hormonov iz telesa in s tem tudi iz rakavih celic.

To je bilo včasih storjeno s kirurško odstranitvijo jajčnikov (Oofrektomija), kraj nastanka hormonov ali kjer se obsevajo (ablativna hormonska terapija).
Te postopke so zdaj nadomestila zdravila, ki posegajo v kontrolni cikel tvorbe ali učinka hormonov.

To vključuje različne skupine zdravil:

• Antiestrogeni (npr. Tamoksifen ali Faslodex): na tumorskih celicah zasedite estrogenske receptorje in s tem preprečite delovanje hormona
• Analogi GnRH (npr. Zoladex): posredno vodijo do zmanjšanja tvorbe estrogena
• Zaviralci aromataze (npr. Aromasin ali Arimidex): Zavirajo encime, ki sodelujejo pri tvorbi estrogena in tako neposredno preprečujejo nastanek estrogena.

Takšna hormonska terapija se običajno izvaja približno pet let po odstranitvi tumorja in obsevanju.

Več o temi preberite tukaj: Hormonska terapija za raka dojke

Tamoksifen

Tamoksifen spada v skupino zdravil, ki se imenujejo selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, to je antigorsko hormonsko zdravljenje raka dojke. To pomeni, da se tamoksifen veže na estrogenske receptorje v telesu in ima bodisi spodbuden bodisi zaviralni učinek. Njegova učinkovitost pri raku dojke je, da tamoksifen zavira učinek na estrogenske receptorje na dojki, vključno z rakom dojke, tako da rasti raka dojke ne morejo več spodbuditi estrogeni. Pomembno je, da ima tamoksifen spodbujevalni učinek na maternično sluznico in tako, če ga vzamemo, tveganje za nastanek tumorja notranje sluznice maternice (Endometrijski rak) povečuje.
Neželeni učinki tamoksifena vključujejo vroče utripe, slabost in večje tveganje za trombozo. Zdravilo Tamoxifen je treba uporabljati skupno 5 let.

Aromasin

Aromasin je tako imenovani zaviralec aromataze, uporablja pa se pri zdravljenju z rakom dojk pri ženskah v menopavzi. Zavira tvorbo estrogena, ki ne more več imeti spodbudnega učinka na dojko ali na preostale celice raka dojke. Daje se 5 let po operaciji.
Možni neželeni učinki so vročinski utripi, slabost, glavobol, nespečnost ali depresija.

Imunoterapija / terapija s protitelesi

V 25-30% vseh malignih tumorjev dojke se povečata določen rastni faktor (c-erb2) in receptor rastnega faktorja (HER-2 = človeški epidermalni rastni faktor - receptor 2), ki spodbudi, da rakave celice hitreje rastejo. Zaradi tega rakave celice nenehno prejemajo signale nastalih rastnih dejavnikov, da se morajo deliti in množiti. Tumor raste (razmnožuje se) hitreje kot pri normalni količini rastnih dejavnikov.

Imunoterapija uporablja protitelo (trastuzumab, Hercegovptin®), ki je usmerjeno proti tem rastnim faktorjem in receptorjem. Rezultat tega je, da rastni faktor in receptor ne tvorita več tako močno, rakave celice ne prejemajo več rastnih signalov tako pogosto, rastejo počasneje in umrejo. Nastanek novih plovil (Angiogeneza) inhibira v grozdu celic tumorja.

Imunoterapija se uporablja v kombinaciji s kemoterapijo pri bolnikih, ki proizvajajo te rastne faktorje in receptorje.

Kateri kriteriji se uporabljajo za določitev, katera terapija se uporablja za zdravljenje?

Kateri terapevtski ukrepi se sprejmejo za raka dojke, je odvisno od tega, kateri specifični receptorji so prisotni v tumorju in kako hitro raste.

Najprej je treba povedati, da je operacija indicirana v skoraj vseh primerih in samo zdravljenje z zdravili je odvisno od določenih dejavnikov. Da bi to ugotovili, se vzame biopsija (vzorec tkiva) kot del diagnostične obdelave raka dojke. Po eni strani je mogoče diagnozo potrditi, po drugi strani pa takoj ugotoviti, ali ima tumor receptorje za hormon estrogen (pozitiven hormonski receptor) in ali ima receptorje za rastni faktor HER2 (tako imenovani HER2 pozitivni tumorji).
Če je receptor hormona raka dojke pozitiven, se po operaciji začne večletno antigorsko hormonsko zdravljenje. Najbolj znani pripravki za to so tamoksifen, analogi GnRH in zaviralci aromataze (Aromasin). Katera od teh zdravil se uporablja, je odvisno od tega, ali je bolnik že v menopavzi ali ne.
Če ima tumor tudi receptorje za rastni faktor HER2, se pred operacijo in po njej dodeli zdravljenje s protitelesi s trastuzumabom. Protitelo se veže posebej na tumorske celice in jih označi za imunski sistem. Tumor prepozna imunski sistem in se bori proti njemu.

Ali se kemoterapija izvaja kot zadnji steber terapije, je odvisno od stopnje rasti raka dojke in od tega, kako podobna je normalnemu tkivu mlečnih žlez. Na splošno lahko rečemo, da se pri večini raka dojke izvaja kemoterapija. Izjema sta pozitiven hormonski receptor in HER2 negativni rak dojke, ki ima tudi le počasno rast in je še vedno zelo podoben normalnemu tkivu. Tu se ne izvaja kemoterapije, ker nima koristi za pacienta.

Kako se zdravi trojni negativni rak dojke?

Protitelesa ali antihormonska terapija ni učinkovita pri trikrat negativnem raku dojke, ker tumor nima posebnih receptorjev za te terapije. Zato poleg kirurške odstranitve tumorja ostane samo kemoterapija. Trend je, da se pred operacijo daje kemoterapija. Prednost pri tem je, da kemoterapija skrči tumor, kar olajša nadaljnjo operacijo ali jo v nekaterih primerih celo omogoči. Poleg tega je mogoče preizkusiti, katera kemoterapevtska sredstva delujejo dobro proti tumorju, in če se po operaciji izvaja tudi kemoterapija, so že pridobljene izkušnje o tem, katero kemoterapevtsko sredstvo je učinkovito ali slabo učinkovito za posameznega bolnika.
Standardna kemoterapija za trikrat negativni rak dojke so zdravila 5-fluorouracil, doksorubicin in ciklofosfamid. Vsi so zdravila za kemoterapijo, ki napadajo tumor na različne načine. Kombinacija aktivnih sestavin se lahko spremeni glede na predhodne bolezni in sestavo pacienta. Na primer, doksorubicin ne bi priporočal bolnikom s poškodbo srca, ker je strupen za srce.

Kako dolgo traja terapija?

Kako dolgo traja celotna terapija, je odvisno od terapevtskih možnosti.
Danes operirajo skoraj vsak rak dojke, najpogosteje pa z operacijo, ki ohranja dojke. Po tej operaciji je treba obsevati preostalo tkivo dojke. V primeru obsevanja se celotni odmerek ne nanese naenkrat, ampak se razdeli na več sej v nekaj tednih.

Kemoterapija se lahko daje pred operacijo ali po njej. Različni načini kemoterapije, vključno s prekinitvami vmes, trajajo med 18 in 24 tedni.

Pri pacientih, katerih rak dojke ima receptor za določen rastni faktor (HER2), dobivajo 12-mesečno ciljno terapijo s protitelesi poleg kemoterapije. To je treba začeti najpozneje štiri mesece po koncu kemoterapije.

Zadnji pomemben steber terapevtskih možnosti je antihormonsko zdravljenje. Uporablja se pri bolnikih, katerih tumorji imajo med drugim pozitiven receptor za estrogene in preprečujejo rast tumorja. To zdravljenje naj traja vsaj pet let, če so stranski učinki sprejemljivi, pa ga lahko uporabimo celo 10 let.

Kateri so značilni neželeni učinki zdravljenja raka dojke?

V terapiji z zdravili raka dojk so trije stebri: kemoterapija, terapija s protitelesi in proti hormonsko zdravljenje.
Vsaka skupina zdravljenja ima svoje posebne stranske učinke.

• Kemoterapija deluje tako, da ubije celice, ki se hitro delijo. Poleg tumorskih celic obstajajo tudi telesne lastne celice, ki se hitro razdelijo in iz tega lahko izhajajo stranski učinki. Želodčna in črevesna sluznica sta napadli, kar lahko privede do okužb in driske. Poleg tega je s kemoterapijo zaviran kostni mozeg, tako da lahko pride do krvavitve, okužb in utrujenosti zaradi pomanjkanja rdečega krvnega pigmenta. Poleg tega so izguba las, bruhanje in motnje spolnih organov stranski učinki kemoterapije. Specifični neželeni učinki pogosto uporabljenih kemoterapevtskih zdravil za raka dojk so poškodbe srca in krvavih okužb sečil ter povečano tveganje za nastanek karcinoma mehurja z učinkovino ciklofosfamid.
  
• Terapija s protitelesi s trastuzumabom (zdravilo s protitelesi) lahko prav tako povzroči poškodbe srca, zato se ne sme dajati skupaj s kemoterapijskimi zdravili, ki lahko tudi poškodujejo srce.
  
• Zdravilo Tamoxifen se pogosto uporablja pri zdravljenju s hormoni.Lahko povzroči vročinski utrip in bruhanje ter poveča tveganje za trombozo (glejte tamoksifen).
  Drugo zdravilo je tako imenovani analog GnRH, ki zniža raven estrogena s spodbujanjem hipofize. Neželeni učinki so simptomi v menopavzi, kot so vročinski utripi in zaprtje.
  Tretja skupina zdravil pri antihormonski terapiji so zaviralci aromataze, ki so lahko povezani s slabostjo, bruhanjem in osteoporozo.

Kako koristne so alternativne metode zdravljenja?

Veliko različnih alternativnih metod zdravljenja raka dojke je na voljo na najrazličnejših platformah, pa tudi v alternativnih zdravnikih in centrih za alternativno medicino. Tu lahko povsem jasno rečemo, da edina alternativna metoda zdravljenja pri zdravljenju raka dojke nima smisla. V določenih okoliščinah lahko uvedemo dodatno alternativno metodo zdravljenja vzporedno s klasičnim režimom zdravljenja konvencionalne medicine, vendar je treba to vedno razpravljati z zdravnikom.
Pomembno je tudi vedeti, da učinkovitost alternativnih metod zdravljenja raka samega dojke še ni znanstveno dokazana, medtem ko lahko "klasično" zdravljenje medtem pokaže zelo dobre stopnje zdravljenja.
Nadomestni postopki se pogosto uporabljajo za zmanjšanje ali izboljšanje neželenih učinkov kirurškega ali z zdravili za zdravljenje raka dojke.

Psihološka oskrba

Rak dojke je lahko za bolnika in njegove svojce stresen od diagnoze do trenutka, ko je terapija zaključena. Zato se psihološka podpora običajno ponuja tudi v posebnih centrih za raka dojke. Velja naslednje načelo: vse se lahko, a tudi ne bi smelo biti.

Ponudbe psihološke oskrbe so zelo raznolike. Na primer, obstaja veliko skupin za samopomoč, kjer se prizadeti lahko med seboj pogovarjajo o težavah in strahovih. Poleg tega različne ustanove ponujajo strategije obvladovanja posebej za raka. Sem spadajo na primer sprostitvene terapije ali ponudbe, ki izražajo strahove in skrbi z ustvarjalnostjo.

Seveda obstaja tudi možnost psiho-onkološke oskrbe, to je nege, ki se posebej ukvarja z rakom. To izvajajo specializirani strokovnjaki, ki imajo izkušnje z rakom dojke in s tem povezanim psihološkim stresom.
Na koncu je treba reči, da je v nekaterih primerih začasno zdravljenje z zdravili lahko koristno za podporo psihološki oskrbi.

Kaj lahko naredijo sorodniki?

Rak dojke pogosto ne vpliva samo na bolnika, ampak vpliva tudi na neposredno okolje. Za sorodnike je pogosto težko odkrito govoriti z osebo, ki je zaskrbljena zaradi raka, čeprav bi radi pomagali.

Iz psiho-onkologije strokovnjaki priporočajo, naj svojci vprašajo pacienta, kako mu lahko najbolje pomagajo v trenutnih razmerah. To nikakor ne kaže na nevednost ali šibkost. Poleg tega je za bolnika in njegove svojce bistvenega pomena, da se med seboj pogovarjajo o strahovih, skrbih ali težavah. Po eni strani to spodbuja obdelavo, po drugi strani pa lahko nakloni zadevni osebi.

Druga možnost, da lahko svojci nudijo podporo, je iskanje informacij. Rak dojke je raznolika bolezen in v medijih je veliko informacij. Na primer pri raziskovanju različnih možnosti terapije je pomoč pogosto lahko zelo dobrodošla. Pomembno je le, da ne nalagate lastnega mnenja zadevni osebi, saj mora posamezna odločitev za vse korake terapije po posvetovanju s specializiranim zdravnikom vedno biti v bolniku samem.