Ewingov sarkom

Vse tukaj podane informacije so le splošne narave, terapija tumorjev je vedno v rokah izkušenega onkologa!

Sinonimi

Kostni sarkom, PNET (primitivni nevroektodermalni tumor), Askin tumor, Ewing - kostni sarkom

Angleščina: Ewingov sarkom

opredelitev

V katerem Ewingov sarkom je iz Kostni mozeg odhodni Kostni tumorki se lahko pojavijo med 10. in 30. letom starosti. Vendar prizadene predvsem otroke in mlade do 15. leta starosti. Ewingov sarkom je manj pogost od tega Osteosarkom.

Ewingov sarkom je lokaliziran v dolgih Dolge kosti (Femur (Stegenska kost) in Golenice (Shin)), kot tudi v medenici ali rebrih. Načeloma pa lahko prizadenejo vse kosti okostja prtljažnika in okončin, zlasti metastaze v Pljuča mogoče.

frekvenco

Verjetnost nastanka Ewingovih sarkomov je <1: 1.000.000. Študije so pokazale, da na vsak milijon ljudi, ki živijo tam, približno 0,6 novih bolnikov razvije Ewingove sarkome vsako leto.

V primerjavi z osteosarkomom (približno 11%) in hondrosarkomom (približno 6%) je Ewingov sarkom na tretjem mestu kot še en predstavnik primarnih malignih tumorjev kosti. Medtem ko se Ewingov sarkom pojavlja v glavnem med 10. in 30. letom starosti, bi se lahko glavna manifestacija pokazala v drugem desetletju življenja (starosti 15 let). Zato se kaže predvsem v naraščajočem okolju, pri čemer fantje (56%) trpijo zaradi Ewingovega sarkoma nekoliko pogosteje kot deklice. Če primerjate primarne maligne kostne tumorje otrok in mladostnikov, je Ewingov sarkom na drugem mestu: Pri otroških kostnih sarkomih je tako imenovani osteosarkomi približno 60%, delež Ewingovih sarkomov okoli 25% .

vzroki

Kot je bilo že razloženo in predstavljeno v okviru povzetka, je vzrok, ki je odgovoren za razvoj Ewingov sarkom ni mogoče popolnoma razjasniti. Ugotovljeno pa je bilo, da se sindrom Ewinga pogosto pojavlja, kadar obstajajo družinske skeletne nepravilnosti ali bolniki, mlajši od enega od rojstva Retinoblastom (= maligni tumor mrežnice, ki se pojavi v adolescenci). Raziskave so pokazale, da se tumorske celice v tako imenovani družini Ewingovih sarkomov spremenijo Kromosom # 22 razstavljati. Menijo, da je ta mutacija prisotna pri približno 95% vseh bolnikov.

lokalizacija

Najpogostejša mesta Ewingovega sarkoma najdemo v dolgih cevastih kosteh, zlasti na golenici in fibuli ali v ravnih kosteh. Kljub temu lahko Ewingov sarkom kot maligni kostni rak prizadene vse kosti. Najpogosteje so prizadete večje kosti, manjše redke. Če so prizadete dolge cevaste kosti, se tumor običajno nahaja na območju tako imenovane diafize, območju gredi.

Prednostne lokacije:

• približno30% stegnenice (stegenska kost)
• približno 12% golenice (golen)
• približno 10% humerusa (nadlaktna kost)
• približno 9% bazena
• približno 8% fibule (fibule).

Zaradi hudih hematogenih metastaz, ki se pojavijo že zgodaj (glejte naslednji oddelek), je možna tudi lokalizacija v mehkih tkivih.

Lokalizacija v medenici

Ewingov sarkom je v medenični kosti lokaliziran kot primarni tumor (mesto izvora tumorja) le v približno vsakem petem primeru. Veliko pogosteje pa se primarni tumor nahaja v dolgi cevasti kosti.
Prvi simptomi so lahko oteklina, bolečina in pregrevanje v predelu medenice.

Lokalizacija v stopalu

Stopalo je redko mesto v primarnem tumorju. Pogosteje je, da primarni tumorji golenice ali fibule favorizirajo metastazo v stopalu.
Če pride do nejasne boleče otekline in pregrevanja stopala, zlasti v mladostništvu, je poleg mladostniškega artritisa treba izključiti tudi Ewingov sarkom. Tu najhujšega ni nujno domnevati. Ciljna diagnostika v obliki slikanja lahko zagotovi začetno jasnost vzrokov pritožb.

metastaze

Kot že omenjeno, to velja Ewingov sarkom kot zgodnje hematogene (= prek krvnega obtoka) metastazirajo. Metastaze se torej lahko naselijo tudi v mehkih tkivih. Med njimi je predvsem ta pljuča prizadeti. Vendar lahko na okostje vplivajo tudi metastaze prek krvnega obtoka.

Dejstvo, da je Ewingov sarkom treba razvrstiti kot zgodnji metastatski, kažejo študije, ki kažejo, da lahko metastaze odkrijemo v približno 25% vseh primerov v času diagnoze. Ker metastaz žal ni mogoče vedno odkriti, je temna stopnja verjetno veliko višja.

diagnoza

Živčni sarkomi lahko povzročijo različne simptome. Spodaj jih je treba navesti:

• Bolečina neznanega vzroka
• Oteklina in bolečina v prizadetih regijah
• Oteklina bezgavk
• lokalni znaki vnetja (rdečina, oteklina, pregrevanje)
• neželeno hujšanje
• Funkcionalne omejitve do ohromelosti
• Zlom brez nesreče
• Nočno potenje
• zmerna levkocitoza (= povečanje števila levkocitov v krvi)
• zmanjšana zmogljivost

Tumor je mogoče izključiti z zadostno verjetnostjo, če so glede na klinično, slikovno in laboratorijsko diagnostiko izpolnjeni naslednji kriteriji:

• Ni dokazov o množičnosti
  ali

Vidno oteklino, dokazano maso ali nejasne pritožbe je mogoče jasno razložiti in dokumentirati z ne-tumorsko boleznijo.

Osnovna diagnostika:

Za osnovno diagnostiko se načeloma uporabljajo slikovne metode. to so
Rentgenski pregled
Rentgenski pregled na območju lokalizacije tumorja (vsaj 2 stopnji)

Sonografija
Sonografija tumorja (še posebej, če se pri diferencialni diagnozi sumi na mehko tkivo)

Za pridobitev dodatnih informacij in omogočanje diferencialnih diagnostičnih razmejitev se uporablja laboratorijska diagnostika (pregled laboratorijskih vrednosti). V okviru te laboratorijske diagnostike so določene naslednje vrednosti:

• Krvna slika
• Železo (ker se je zmanjšalo število tumorjev)
• Elektroliti (za izključitev hiperkalcemije)
• ESR (hitrost sedimentacije)
• CRP (C-reaktivni protein)
• alkalna fosfataza (aP)
• specifične za kost (AP)
• Kislina fosfataza (sP)
• Prostatski specifični antigen (PSA)
• Sečna kislina (HRS): povečana z visokim prometom celic, npr. pri hemoblastozi
• Skupne beljakovine: zmanjšano v procesih uživanja
  Proteinska elektroforeza
• Urinski status: paraproteini - dokaz mieloma (plazmacitom)
• Tumorski marker NSE = nevronska specifična enolaza v Ewingovem sarkomu

Posebna diagnostika tumorjev

Magnetna resonanca (MRI)

Poleg slikovnih metod, omenjenih v okviru osnovne diagnostike, magnetnoresonančna tomografija predstavlja nadaljnjo možnost, ki jo je mogoče uporabiti v posameznih primerih.

Z uporabo MRI (magnetnoresonančne tomografije) lahko mehko tkivo še posebej dobro pokažemo, kar lahko pokaže razmah tumorja na sosednje strukture (živce, žile) prizadetih kosti. Poleg tega lahko volumen tumorja ocenimo z MRI (magnetnoresonančna tomografija) in razjasnimo lokalni obseg tumorja.

Takoj ko sumimo na maligni kostni tumor, je treba posneti celotno nosno kost tumorja, da se izločijo metastaze (maligna naselja).

Računalniška tomografija (CT):
(zlasti za prikaz trdih (kortikalnih) kostnih struktur)

Pozitronska emisijska tomografija (PET)
(Vrednost še ni dovolj veljavna)

Preberite več o temi: Pozitronska emisijska tomografija

Digitalna odštevalna angiografija (DSA) ali angiografija za vizualizacijo tumorskih žil

Skeletna scintigrafija (3-fazna scintigrafija)

biopsija
Kot smo že večkrat omenili, je razlikovanje med Ewingovim sarkomom in osteomielitisom na primer lahko precej težavno. Poleg dejstva, da so simptomi podobni, rentgenski posnetek kot tak ne more vedno zagotoviti neposrednih informacij. Če po tako imenovani neinvazivni diagnostiki še vedno obstaja sum na tumor ali če obstaja negotovost glede vrste in dostojanstva tumorja, je treba opraviti histopatološki pregled (= preiskava tkiv).

Odprti postopki

Incizijska biopsija

Kot del tako imenovane incizijske biopsije je tumor delno kirurško izpostavljen. Na koncu se odvzame vzorec tkiva (po možnosti kost in mehko tkivo). Odstranjeno tumorsko tkivo je mogoče neposredno oceniti.

Ekscizijska biopsija (popolna odstranitev tumorja)

Obravnava se le v izjemnih primerih, na primer, če obstaja sum malignosti (sprememba iz benignega v maligni tumor) manjših osteohondromov.

terapija

Tu je terapevtski pristop običajno na več ravneh. Po eni strani tako imenovani načrt terapije običajno predvideva kemoterapevtsko zdravljenje predoperativno (= neoadjuvantna kemoterapija). Tudi po kirurški odstranitvi Ewingovega sarkoma je zagotovljeno terapevtsko nadaljnje zdravljenje z radioterapijo in po potrebi z obnovljeno kemoterapijo. Tu postane razlika do osteosarkoma opazna: V primerjavi s Ewingovim sarkomom ima osteosarkom manjšo občutljivost na sevanje.

Cilji terapije:
Tako imenovani kurativni (zdravilni) terapevtski pristop se daje zlasti pri bolnikih, pri katerih je Ewingov sarkom lokaliziran in ne kaže nobenih metastaz. Medtem tako imenovana neoadjuvantna kemoterapija v kombinaciji s kirurškim posegom in obsevalno terapijo odpira dodatne možnosti. Če Ewingov sarkom metastazira zunaj pljuč (= generalizirana tumorska bolezen; zunajpljučne metastaze), ima terapija ponavadi paliativni (dolgotrajni) značaj (glejte spodaj).

Načini terapije:
lokalni:

• predoperativna kemoterapija
• kirurško zdravljenje (široka ali radikalna resekcija po Ennekingu)
• radioterapija

Sistemski:
antineoplastična kemoterapija

• Kombinirano zdravljenje (primarno (= "prva vrstica"): doksorubicin, ifosfamid, Metotreksat / Leukovorin, cisplatin; v drugi vrstici (= "druga vrstica"): etopozid in karboplatin)
  (Protokoli se lahko spremenijo v kratkem času)

Zdravilna terapija:

• agresivna več-substančna kemoterapija pred- in pooperativno
• Lokalno zdravljenje v obliki same kirurške resekcije tumorja ali sevanja
• Dopolnite terapijo z Pred obsevanjem (na primer pri neoperabilnih tumorjih, neodzivnih) ali po obsevanju
• V okviru kirurške terapije je pomembno omeniti, da so nenazadnje zaradi nadaljnjega razvoja kirurških metod v mnogih primerih možni posegi, ki ohranjajo okončine. Vendar ima možnost zdravljenja vedno prednostno nalogo, tako da mora biti vedno poudarek na radikalnosti (= onkološka kakovost) in ne na morebitni izgubi funkcije.
• Kemoterapijo lahko nato nadaljujemo (glejte zgoraj). Nato se govori o tako imenovani konsolidaciji.
• Pri bolnikih s pljučnimi metastazami bodo morda potrebni dodatni posegi na območju pljuč, kot je delna odstranitev pljuč.

Paliativna (dolgotrajna) terapija:
Bolniki, ki imajo generalizirano tumorsko bolezen (= ekstrapulmonarne metastaze), morajo najti primarni tumor na deblu in / ali se izkaže, da primarni tumor ne deluje. V takih primerih je običajno možna le paliativna terapija. V takih primerih je ponavadi poudarek na ohranjanju kakovosti življenja, tako da se terapija osredotoča na lajšanje bolečin in vzdrževanje funkcije.

napoved

Ali se pojavijo recidivi ali ne, je močno odvisno od obsega metastaz, odziva na predoperativno kemoterapijo in "radikalne narave" odstranitve tumorja. Trenutno velja, da je petletna stopnja preživetja okoli 50%. Zlasti operativne izboljšave so omogočile izboljšanje verjetnosti preživetja v zadnjih 25 letih

Stopnja preživetja se zmanjša s primarnimi metastazami. Tu je stopnja preživetja okrog 35%.

Možnosti za ozdravitev

Tako kot pri drugih vrstah raka je tudi možnost, da se po Ewingovem sarkomu ozdravi, sprva obravnavana kot individualno različna, saj statistika le kdaj kaže povprečne stopnje okrevanja in preživetja.
Možnosti za ozdravitev so večje, če je mogoče tumor popolnoma odstraniti kirurško. Pred tem je treba kemoterapijo narediti za krčenje tumorja. Po kirurškem odstranitvi tumorja je treba izvesti nadaljnjo kemoterapijo, da bi ubili preostale tumorske celice.
Če tumorja ni mogoče popolnoma odstraniti kirurško, so možnosti za ozdravitev veliko slabše. Tu naj bi potekalo tudi nadaljnje zdravljenje s kemoterapijo.
Tumor, ki ga ni mogoče operirati, je treba zagotovo obsevati.
Na splošno lahko rečemo, da je možnost zdravljenja Ewingovega sarkoma slabša, če so metastaze že ob postavitvi diagnoze. To pomeni, da se je tumor razširil in raste tudi drugod po telesu.

Stopnja preživetja

Na splošno so stopnje preživetja v medicini podane kot statistična vrednost „5-letne stopnje preživetja“. To v odstotkih kaže, kako veliko je število preživelih po 5 letih v določeni skupini bolnikov. Poročana stopnja preživetja Ewingovega sarkoma se giblje med 40% in 60-70%. Ta široka področja izvirajo iz dejstva, da je stopnja preživetja odvisna od okuženosti posameznega kostnega predela. Na primer, če so prizadete kosti rok in / ali nog, je 5-letna stopnja preživetja 60-70%. Če so prizadete medenične kosti, znaša 40%.

Kako visoko je tveganje za ponovitev?

5-letna stopnja preživetja znaša 50%. Tu lahko domnevamo, da gre za agresiven in maligni rak. 5-letna stopnja preživetja pravi, da v povprečju polovica vseh diagnosticiranih Ewingovih sarkomov vodi v smrt.
Če pa po 5 letih po uspešnem zdravljenju Ewingovega sarkoma ni mogoče odkriti nadaljnjih ugotovitev, govorimo, da je rak ozdravljen.

Porodna oskrba

Priporočila:

• v 1. in 2. letu:
  Klinični pregled je treba opraviti vsake tri mesece. Praviloma lokalni rentgenski pregled, laboratorijski testi, CT preiskave prsnega koša in skeletno scintigrafijo celega telesa. Lokalni MRI običajno opravijo enkrat na šest mesecev.
• v 3. do 5. letu:
  Klinični pregled je treba izvesti vsakih šest mesecev. Praviloma lokalni rentgenski pregled, laboratorijski testi, CT preiskave prsnega koša in skeletno scintigrafijo celega telesa. Običajno se MRI opravi enkrat na leto.
• Od šestega leta naprej ponavadi enkrat na leto:
  rentgenski pregled z laboratorijskim pregledom in CT prsnega koša ter skeletno scintigrafijo celega telesa in lokalno MRI.

Povzetek

Bolezen (Ewingov sarkom) je dobila ime po prvem opisu Jamesa Ewinga leta 1921. Gre za zelo maligne tumorje, ki nastanejo iz degeneriranih primitivnih nevroektodermalnih celic (= nezrele predhodnice živčnih celic). Tako Ewingovi sarkomi spadajo med primitivne, maligne, trdne tumorje.

Kot že omenjeno, Ewingovi sarkomi vplivajo predvsem na srednja področja dolgih cevastih kosti in medenice, možno pa je tudi trganje nadlahti (= nadlahtnice) ali reber, tako da se pojavijo vzporednice z osteosarkomom. Zaradi spremljajočih znakov vnetja je možna zmeda z osteomielitisom.

Zaradi metastaz, ki se pojavijo zelo hitro (približno ¼ vseh bolnikov ob diagnozi že pokaže tako imenovane hčerinske poselitve), lahko Ewingov sarkom najdemo tudi v mehkih tkivih, podobno rabdomiosarkomom. Pljuča ponavadi najbolj prizadenejo metastaze.
Vzroki, ki bi lahko bili odgovorni za razvoj Ewingovega sarkoma, še vedno niso znani. Vendar se trenutno domneva, da niti genetska komponenta (dednost) niti sevanje, ki je že bilo izvedeno, ne moreta biti odgovorna za razvoj. Ugotovljeno pa je bilo, da se ewingovi sarkomi pogosto pojavijo, kadar obstajajo družinske skeletne nepravilnosti ali pacienti trpijo zaradi retinoblastoma (= maligni tumor mrežnice, ki se pojavlja v mladosti) od rojstva. Raziskave so pokazale, da tumorske celice tako imenovane družine Ewingovih sarkomov kažejo spremembo na kromosomu številka 22. Domnevamo, da je ta mutacija (genetska sprememba) prisotna pri približno 95% vseh bolnikov.

Žvečilni sarkomi lahko povzročijo otekanje in bolečino v prizadetem območju, kar je lahko povezano tudi s funkcionalnimi okvarami. Vročinska in zmerna levkocitoza (= povečanje števila levkocitov v krvi) sta tudi možni. Na primer zaradi zmede z osteomijelitom (glej zgoraj), diagnoza ni vedno lahka, poleg slikarskih postopkov (rentgenski pregled) pa bo morda potrebna tudi biopsija (= pregled tkivnega vzorca).

Tu je terapevtski pristop običajno na več ravneh. Po eni strani tako imenovani načrt terapije običajno predvideva kemoterapevtsko zdravljenje predoperativno (= neoadjuvantna kemoterapija). Tudi po kirurški odstranitvi Ewingovega sarkoma je zagotovljeno terapevtsko nadaljnje zdravljenje z radioterapijo in po potrebi z obnovljeno kemoterapijo. Tu postane razlika do osteosarkoma opazna: V primerjavi s Ewingovim sarkomom ima osteosarkom manjšo občutljivost na sevanje.

Ali se pojavijo recidivi (ponovna rast tumorja) ali ne, je močno odvisno od obsega metastaz, odziva na predoperativno kemoterapijo in "radikalne narave" odstranitve tumorja. Trenutno velja, da je petletna stopnja preživetja okoli 50%. Zlasti operativne izboljšave so omogočile izboljšanje verjetnosti preživetja v zadnjih 25 letih