Terapija anevrizme aorte

Pregled - konzervativni

Konzervativna terapija anevrizme aorte vključuje čakanje z rednimi ultrazvočnimi pregledi. Terapija je indicirana predvsem za majhne anevrizme in tiste tipa III. Anevrizma aorte se ne sme povečati za več kot 0,4 cm letno. Poleg tega je treba zdraviti spremljajoče ali vzročne bolezni. Ključnega pomena je zagotoviti prilagoditev krvnega tlaka. Krvni tlak pri bolnikih z anevrizmo naj bi bil največ 120: 80 mmHg.

Pregled - intervencije

Radiološka terapija je lahko indicirana pri mlajših bolnikih z majhnimi anevrizmi ali s travmo padajoče aorte. V tem primeru se dimeljska posoda odpre vzporedno s slikanjem, s kateterjem se v žilni sistem vstavi plastična prevlečena cev (stent) in napreduje do mesta anevrizme.
Ena od prednosti te terapije je izogibanje dragim operacijam, pomanjkljivost pa je zmanjšana tesnost mesta anevrizme. Kirurška terapija je potrebna, če je anevrizma simptomatska ali raztrgana (nujna operacija).
Ne-simptomatske anevrizme lahko zahtevajo tudi operativni poseg v določenih okoliščinah (glejte spodaj).

Operacija anevrizme aorte

Najprej se med operacijo odpre prsni koš in prikažejo se plovila. Med operacijo je potrebno ločiti prizadeto žilo od preostalega krvnega obtoka, da se operacija lahko izvede brez krvavitve (stiskanje aorte).
Tu se uporablja tako imenovani srčno-pljučni stroj, ki preusmeri kri, ki normalno teče skozi glavno arterijo. Pri anevrizmi v obliki vrečke se izboklina odstrani, preostanek pa se zašiti.
Pri kratkih anevrizmih po odstranitvi izbokline osvobojene konce glavne arterije ponovno združimo in zašijemo.
Anevrizme dissecan tipa I in II so dobavljene s plastično protezo. V ta namen se proteza predobdela v tako imenovani krvni kopeli tik pred operacijo. To povzroči, da kri teče okoli in zapre plastiko. Med operacijo se ta tako imenovani stent nato pripelje na mesto, kjer se nahaja anevrizma.
Če želite to narediti, ga je treba odpreti, vstaviti stent in nato anevrizmo zašiti nad njim.

Preberite več o temi Aortna proteza.

Kdaj potrebujete operacijo?

Indikacija za operativni poseg je, kadar obstaja povečano tveganje za rupturo, to je trganje anevrizme aorte. Tveganje za smrt zaradi spontane rupture mora biti večje od tveganja za operacijo. Načeloma premer anevrizme več kot 5 cm velja za mejo ustreznega tveganja.
Več dejavnikov tveganja je večja verjetnost operacije. Drugi dejavniki so:

• Povečanje anevrizme za več kot 1 cm na leto
• nepravilne izbokline na steni
• preostali pretok krvi v napačnem lumnu
• visok krvni pritisk
• kronična bolezen pljuč (KOPB)
• Vnetje aorte
• Uživanje nikotina
• družinsko kopičenje.

Ne simptomatske anevrizme so tudi indikacija za operativni poseg, če

• bolniki so mlajši od 70 let in nimajo dejavnikov tveganja za operativni poseg.
• gre za starejšega bolnika z velikostjo anevrizme večjo od 5-6 cm.
• ko imajo bolniki z Marfanovim sindromom anevrizmo, večjo od 4 cm.

Končno odločitev o operaciji mora sprejeti izkušeni vaskularni kirurg ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja in drugih bolezni pacienta.

Katere so različne kirurške metode?

V bistvu lahko razlikujemo med odprtim kirurškim posegom in tako imenovanim odstranjevanjem endovaskularne anevrizme (na kratko EVAR). Praviloma je raje minimalno invaziven EVAR, ker je za bolnika manj stresen kot velik, odprt postopek. Dolgoročno pa se prednosti in slabosti obeh metod medsebojno uravnotežijo.

Pri EVAR-u se za vstavljanje proteze skozi dimeljsko arterijo uporablja kateterski postopek, podoben implantaciji stenta po srčnem infarktu (t.i.Stent cepič) je napredoval v anevrizmo, da bi ga premostili po namestitvi stentovca. Za to pa morajo biti določeni pogoji, na primer določene razdalje do plovil, ki se odvajajo od aorte, nizka kalcifikacija arterij ali dobro delovanje ledvic. Za pregled stent presadka je treba v rednih presledkih izvajati CT preglede, kar pa je pogosto izključujoče merilo za mlade paciente.

Odprti postopek se lahko izbere za bolj zapletene anevrizme ali mlade paciente. Trebušno votlino odpremo bodisi z rezom trebuha (srednja laparatomija) bodisi z razrezom bokov (retroperitonealni dostop), organe previdno potisnemo na stran in aorto izpostavimo, tako da se na zgornjem in spodnjem delu spet vidijo zdrave žilne stene. Nato se aorta stisne in anevrizma se nadomesti z žilno protezo. Če v aorti blizu srca v prsnem košu obstaja anevrizma, je treba uporabiti aparat za srčno-pljučno delovanje.

Trajanje operacije

Trajanje operacije je v veliki meri odvisno od izbranega postopka. Minimalno invazivni EVAR običajno traja manj časa kot odprt kirurški poseg, saj je dostopna pot skozi dimelj do aorte bolj neposredna in hitrejša. EVAR traja v povprečju eno uro in pol do dve uri, odprta operacija pa traja vsaj tri ali dlje, odvisno od zapleta.

Tveganja delovanja

Najprej je treba razlikovati med tveganji, ki so neposredno povezana s poslovanjem, in tveganji, ki se lahko pojavijo leta kasneje.

Neposredna perioperativna tveganja so pri odprtem postopku bistveno večja kot pri EVAR. Splošna tveganja, kot pri vsakem postopku, so

• Krvavitev,
• Poškodba živcev,
• Brazgotinjenje in
• Okužbe.

Pri odprtem kirurškem posegu je tveganje izgube krvi ali zmanjšane oskrbe trebušnih organov s krvjo bolj kot pri EVAR. Prav tako obstaja večja verjetnost poškodbe živčnega pleksusa, ki obdaja aorto, kar lahko privede do motenj v ejakulaciji.
Z EVAR-jem pa po drugi strani obstaja večje tveganje, da se bo proteza sčasoma razrahljala in zdrsnila znotraj aorte (tako imenovana dislokacija). Poleg tega se lahko tako imenovani endoleaks pojavijo pogosteje kot pri odprtih operacijah, pri katerih se anevrizma kljub presadku stenta ponovno oskrbuje s krvjo.
Z obema postopkoma se lahko dolgoročno razvijejo nove anevrizme, po možnosti na robovih vstavljene proteze, pa tudi pomanjkljivosti šivov z življenjsko nevarnimi krvavitvami v trebuh.

Tveganje za smrt pri odprti operaciji je v povprečju 5-7%, v specializiranem centru in manj dejavnikov tveganja je manjše. Tveganje za smrt neposredno z EVAR je nekoliko nižje, a dolgoročno se bo stopnja umrljivosti zaradi večje stopnje zapletov z EVAR v primerjavi z odprtim kirurškim posegom celo izničila. Po petih letih je približno 60-75% bolnikov še vedno živo.

Katera zdravila se uporabljajo?

Najpomembnejša terapija z zdravili za anevrizmo aorte je uravnavanje krvnega tlaka. Ker visok krvni tlak (hipertenzija) spodbuja rušenje anevrizme, mora biti krvni tlak strogo nastavljen na vrednosti pod 120-140 mmHg sistoličnega do 90 mmHg diastoličnega. Uporabljajo se tudi redna zdravila za krvni tlak, tako imenovana antihipertenzivna zdravila. Zdravila se izvajajo po določeni ravni sheme, ki gradijo drug na drugem, odvisno od resnosti in neobvladljivosti hipertenzije. ACE inhibitorji, kot so npr. Ramipril ali AT1 antagonisti, npr. Candesartan. Beta blokatorje (npr. Metoprolol) pogosto dajemo v kombinaciji. Zdravila za zniževanje lipidov v krvi, kot so statini, imajo tudi pozitiven učinek, saj ustavijo napredovanje sprememb žilne stene.

Preberite več o antihipertenzivna zdravila.

Katerih zdravil ne bi smeli dajati?

Ker se za zdravljenje pogosto uporabljajo beta blokatorji, antagonisti kalcija, kot so Verapamil ali diltiazem. To izhaja iz farmakoloških lastnosti obeh zdravil.
O uporabi zdravil za redčenje krvi se je treba odločiti vnaprej za vsak primer posebej. Vendar so obvezne po namestitvi cepiča. Na splošno pa ima nikotin pomemben negativen učinek na potek anevrizme aorte in abstinenco od tobaka, vsaka oblika nikotina pa je zelo priporočljiva pri anevrizmi aorte.

Profilaksa anevrizme aorte

Razen optimalne nastavitve krvnega tlaka (največ: 120: 80 mmHg) ne morete sami vplivati ​​na nastanek anevrizme aorte. Pomembno je čim dlje odložiti arteriosklerozo s sprejemanjem ustreznega življenjskega sloga, s pomočjo profilaktičnih ultrazvočnih pregledov čim prej prepoznati anevrizmo in spremljati njen napredek (še posebej, če obstaja genetska nagnjenost).

Ugotovijo, kako znižati krvni tlak.