Aortna disekcija

opredelitev

Izraz aortna disekcija (sin. Anevrizma dissecans aortae) označuje cepitev (Sekcija) stenske plasti glavne arterije (aorta). Praviloma se notranji sloj stene nenadoma raztrga (Tunica intima) in kot posledica krvavitve med stenskimi plastmi (aorta, tako kot vsaka arterija, je sestavljena iz treh stenskih plasti Tunica intima, Tunica media in Tunica adventitia zgrajena od znotraj navzven).

Skozi razpoko v Tunica intima Kri izteka iz lumena glavne arterije skozi visok pritisk v posodi med stenskimi plastmi, kjer ustvari nov prostor (lažni lumen) med intimo in adventitijo. Odvisno od tega, kako visok je krvni tlak v glavni arteriji in kako odporen je Mediji sekcija se lahko razteza le nekaj milimetrov ali celotno dolžino aorte. V večini primerov je tako torakalna aorta (leži v prsnem košu), najpogosteje neposredno nad aortno zaklopko v naraščajočem delu aorte (naraščajoča aorta).

Na kliniki disekcijo aorte razdelimo na tipi A in B, o čemer bomo govorili v nadaljevanju. Poleg tega se loči med akutno in kronično disekcijo. Kronična disekcija je prisotna, če simptomi trajajo več kot dva tedna po akutnem dogodku, v nekaterih primerih pa pride do kronične disekcije, ki traja več let. Naslednji članek se osredotoča na akutno seciranje.

diferenciacija

Aortna disekcija tipa A

Po Stanfordu obstaja poenostavljena in klinično uporabljena klasifikacija aortne disekcije, ki loči le med A in B. Pri disekciji aorte tipa Stanford tipa A je intimalna solza v območju Naraščajoča aorta (naraščajoči del aorte, ki izhaja neposredno iz levega prekata in je na vrhu povezan z aortnim lokom). Akutna disekcija tipa A je vedno takojšnja indikacija za nujno operacijo, da se prepreči ruptura. Zlom (aorta) aorte v Ascendensovem delu bi povzročil krvavitev v perikard in takojšnje srčno popuščanje ali tamponado perikardija, kar bi prav tako hitro vodilo v smrt. Standard kirurške terapije je nadomeščanje aorte (ponavadi naraščajoče) z vaskularno protezo iz Goretexa. Če je prizadet del aorte blizu zaklopke, se običajno uporablja proteza z integrirano protezo aortne zaklopke, aortni ventil telesa redko rekonstruiramo. Kronično disekcijo tipa A (simptomatično več kot 2 tedna) je običajno treba zdraviti tudi kirurško, vendar poseg ni nujno nujen.

Preberite več o temi: Aortna disekcija tipa A

Aortna disekcija tipa B

Vse presečitve Spuščajoča se aorta (padajoči del glavne arterije za aortnim lokom) šteje ali vse pod izlivom Leva subklavialna arterija. Pri disekciji tipa B je nevarnost rupture veliko manjša kot pri disekciji tipa A. Ker je umrljivost z nezapletenimi disekcijami tipa B po kirurškem zdravljenju skoraj za 25% večja kot pri izključno zdravljenju s približno 10%, se običajno omejimo na konzervativno zdravljenje. Izjeme od tega so življenjsko nevarne razmere, na primer bližajoča se ali že dokončana ruptura. Manj dramatičnih zapletov je mogoče pogosto odpraviti intervencijsko z uporabo katetrov s stenti, vstavljenimi skozi kožo v žilni sistem.

Preberite več o temi: Ruptura aorte

Vzroki disekcije aorte

Kot najpomembnejši dejavnik tveganja aortna disekcija je arterioskleroza da pokliče enega Kalcifikacija notranje vaskularne plasti arterij (spodbuja se z naraščanjem starosti, kajenjem, sladkorno boleznijo, visoko koncentracijo lipidov v krvi itd.) Šibkost medija tunica (t.i. Degeneracija medijev) je nagnjen k seciranju. To ponavadi vodi do širitve na območju naraščajoče aorte, ki jo najpogosteje povzroča visok krvni pritisk. Manj pogosto lahko prirojene bolezni vezivnega tkiva kot Marfanov sindrom ali Ehlers-Danlos sindrom povzročajo šibkost medijske plasti. Eden je redkejši Koarktacija aorte (prirojena tesnost na območju aortnega loka) ali vnetne bolezni aorte (t.i. Vaskulitis) Vzrok za disekcijo aorte. Medicinski posegi, kot je kateterizacija srca, lahko spodbudijo tudi disekcijo aorte. Zunanja sila je dokaj redka za razvoj disekcije aorte, prej povzroči modrice ali pa se z močno silo odtrga glavna arterija.

Diagnoza disekcije aorte

Za pacienta z značilnimi simptomi, to je Nenadne bolečine v hrbtu, prsih ali trebuhu sum potrdi, če visok krvni pritisk, en Razlika v pulzu ali krvnem tlaku med desno in levo stranjo telesa ali t.i. diastolični srčni šum (to lahko zdravnik sliši s stetoskopom). Če obstaja sum na disekcijo, je treba to takoj potrditi ali izključiti z ustreznimi slikami. The Računalniška tomografija je za to zelo primeren, saj je na voljo v številnih bolnišnicah in za razliko od slikanja z magnetno resonanco ali angiografije traja le nekaj minut. Če ni na voljo CT, je mogoče zlahka prepoznati disekcijo aorte tudi z ehokardiografijo (ultrazvok srca). Dežurni zdravnik lahko opravi tudi ta pregled, če ima v rešilcu napravo z ultrazvokom in si tako prihrani pomembne minute.

Diferenciacija od miokardnega infarkta z uporabo EKG

Zaradi značilnih simptomov z nenadnim pojavom silovite bolečine v prsnem košu je včasih klinična disekcija aorte težko razlikovati od srčnega infarkta. Tu lahko piše EKG, kjer se lahko pokaže srčni infarkt. A Po drugi strani disekcija aorte ne povzroči značilnih sprememb EKG, ki kažejo samo na električno prevodnost v srcu in je lahko pogosto normalna tudi pri akutni življenjski nevarnosti.

Roentgen

Konvencionalni rentgenski žarki igrajo podrejeno vlogo pri diagnozi bolezni srca in ožilja. Čeprav lahko rentgen prsnega koša kaže na akutno seciro, to ni vedno tako. Pri značilnih bolnikih z disekcijo s hudimi bolečinami in nestabilnim kliničnim stanjem običajno ni časa, ki ga porabimo za rentgen, ampak se namesto tega takoj izvede CT ali ehokardiografija v potencialno življenjsko nevarnem stanju, s katerim je sum mogoče varno potrditi ali izključiti.

Preberite več o temi: Rentgen prsnega koša (rentgen prsnega koša)

D dimeri

D-dimer je produkt cepitve fibrina, ki ga dobimo med postopkom koagulacije. Laboratorijska vrednost je običajno določena, da izključi trombozo. Raziskave so pokazale, da a Normalna vrednost D-dimera izključuje aortno disekcijo z verjetnostjo, ki meji na 100%. Po drugi strani povečana vrednost D-dimera ni zelo pomembna za prisotnost disekcije aorte, saj se vrednost lahko poveča z različnimi boleznimi in časovno obdobje med pojavom simptomov in vzorcem krvi ima tudi pomembno vlogo.Slikanje (CT, angiografija, ehokardiografija, MRI) se trenutno vedno izvaja, če obstaja sum na življenjsko nevarno disekcijo aorte, saj ima D-dimer le laboratorijsko vrednost.

Simptomi disekcije aorte

Tako imenovani Leitsypmtom, ki ga več kot 9 od 10 bolnikov opisuje z akutno disekcijo, je akutni začetek, zelo hude bolečine v predelu prsnega koša ali trebuha ali v križu. Prizadene bolečine opisujejo kot zelo intenzivne in vbodne ali solze, včasih pacienti izgubijo zavest zaradi same intenzivnosti bolečine. Pri disekciji tipa A se bolečina čuti bolj v predelu prsnega koša, pri disekciji tipa B bolj med ramenskimi lopaticami ter v trebuh in hrbet. Če se pojavi bolečina, ki se sprehaja, to govori o širjenju disekcije.

V redkejših primerih je seciranje popolnoma neboleče, tako da je opazno kot del naključne ugotovitve. Odvisno od stopnje, na kateri se nahaja disekcija in pri katerih so prizadete odhajajoče krvne žile, se lahko pojavijo zapleti v najrazličnejših sistemih organov. Če je vpleteno srce, lahko to povzroči kratko sapo in simptome šoka. Če so prizadete arterije, ki oskrbujejo možgane, se lahko pojavijo simptomi, podobni možganski kapi. V primeru nezadostnega pretoka krvi v črevesje ali ledvice se pojavijo hude bolečine v trebuhu ali boku. Če se krvna oskrba rok in nog zmanjša, se pojavijo bolečine v okončinah. Možna je tudi nezadostna oskrba hrbtenjače s paraplegijo.

Več o tej temi si preberite na: Simptomi disekcije aorte

Zdravljenje disecije aorte v skladu s smernicami

A medicinska smernica daje priporočilo za terapijo in diagnozo določenih kliničnih slik. V nasprotju s smernicami ni zavezujoča, ampak mora biti vedno individualno prilagojena pacientu. Razvrstitveni sistem razlikuje med različnimi ravnmi kakovosti, pri čemer je smernica S3 pomembnejša od smernice S1 ali S2.

Trenutno obstajajo več priporočil za zdravljenje bolnikov z disekcijo aorte (npr. iz nemškega društva za vaskularno kirurgijo ali evropskega združenja za kardiologijo). Trenutno ni splošno priznanih smernic S3, zato Navsezadnje odločitev vedno sprejme zdravnik laži. Vendar se splošni standardi v diagnostiki (npr. Slikovni postopki, kot so CT, ehokardiografija ali MRT in angiografija) in terapija (operativno nasprotno od intervencijskih v primerjavi z medicinskim zdravljenjem) obravnavajo podobno v vseh bolnišnicah v Nemčiji (glejte Zdravljenje / Terapija).

Terapija aortne disekcije

Pri zdravljenju disekcije aorte je pomembno razlikovati med akutno in kronično, pa tudi med disekcijo tipa A in tipa B. Akutna disekcija tipa A je vedno takojšnja indikacija za urgentno operacijo, saj sčasoma narašča tveganje za usodno rupturo. Kronično disekcijo tipa A je običajno treba popraviti kirurško, tveganje za rupturo pa je veliko manjše, zato operacije ni treba izvesti kot nujno. Z disekcijo tipa B je tveganje za rupturo veliko manjše kot pri tipu A, tako da, če je potek nezapleten, ga zdravimo konzervativno (zdravila). Analize so pokazale, da je 30-dnevna umrljivost s kirurškim zdravljenjem disekcije tipa B približno 30%, medtem ko 30-dnevna umrljivost s čisto medicinskim zdravljenjem znaša le 10%. V primeru zapletov, kot je nezadostni pretok krvi v različnih sistemih organov (glejte simptome), endovaskularna / intervencijska uporaba katetrov, npr. delati s stenti Disekcijo tipa B izvajamo le v izbranih primerih, vključno s prihajajočo ali že obstoječo rupturo, povečanjem povečanja premera aorte, pri bolnikih z Marfanovim sindromom ali v primeru retrogradne širitve v naraščajočo aorto.

operacija

Akutna disekcija tipa A zahteva takojšen nujni operativni poseg, da se prepreči usodna ruptura. Bolnika morajo zaradi tega prepeljati v specializiran center, saj je to glavni postopek. Naraščajočo aorto običajno nadomešča vaskularna proteza, narejena iz Goretexa med operacijo. Če disekcija vpliva na aorto v neposredni bližini aortne zaklopke, se običajno uporablja vaskularna proteza z integrirano zamenjavo aortne zaklopke. V redkih primerih je mogoče pacientovo lastno aortno zaklopko ohraniti in rekonstruirati. Smrtnost v prvih 30 dneh po operaciji je odvisno od bolnikovega stanja in predhodnih bolezni, med 15 in 30%. V primeru disekcije tipa B je kirurški poseg naveden le v določenih primerih (glejte terapijo). Glede na dolžino / obseg disekcije, pri kateri se vitalne arterijske veje lahko blokirajo, je smrtnost operacije med 25 in 60%. V primeru operacije kronične disekcije tipa B pa je umrljivost manjša od 10%.

Morda vas zanima tudi: Aortna proteza

Kdaj potrebujete operacijo?

Pri tipu A je vedno označena operacija. Brez operacije lahko bolezen v nekaj dneh privede do smrti. Za disekcijo aorte tipa B je kirurgija indicirana le, če obstajajo zapleti. Ti so sestavljeni iz že obstoječe krvavitve ali obstrukcije vitalnih arterij zaradi pritiska razcepljene posode.

Zapleti operacije

Operacija aortne disekcije je res resen postopek, ki lahko prinese veliko zapletov. Ker je treba nekatere pomembne žilne veje med operacijo nadomestiti z vaskularnimi protezami, je stopnja umrljivosti v prvih 30 dneh zelo visoka. To je povprečenje statistike, da bi bili različni postopki primerljivi. Zapleti vključujejo krvavitev, ki lahko povzroči pritisk, da omeji pomembne sosednje strukture. V bistvu je treba povedati, da je klinična slika disekcije aorte lahko še posebej resna in življenjsko nevarna, tako da ima bolnik pogosto le operacijo v primerjavi z operacijo.

Morda vas bo zanimala tudi ta tema: Ruptura aorte - tako nevarna je

Trajanje operacije

Potrebni so različni postopki, odvisno od lokacije in obsega disekcije aorte. Od vstavka za stent (stent) do popolne zamenjave žilnega segmenta lahko različni postopki trajajo različno dolgo. V nekaterih primerih je potrebna povezava s srčno-pljučnim aparatom, kar zahteva skrbno pripravo in spremljanje. Tako lahko trajanje operacije znaša več ur.

Kako deluje operacija?

Odvisno od kirurškega posega se stent vstavi bodisi prek velike krvne žile na stegnu, kjer se žica (kateter) potisne v krvno žilo do ključne točke, bodisi v tako imenovanem odprtem postopku za odpiranje prsnega koša s skrbno pripravo ustreznih struktur . S tem odprtim postopkom je potreben tudi srčno-pljučni aparat, ki prizadeti predel žile izklopi iz krvnega obtoka in pusti kirurgu svobodo, da uredi in zamenja žilni odsek.

Pričakovana življenjska doba z disekcijo aorte

Pričakovana življenjska doba z disekcijo aorte je v veliki meri odvisno od tega, ali gre za tip A ali B., s tipom B na splošno boljši pogled. Poleg tega je življenjska doba seveda odvisna od tega Prejšnje bolezni pacienta in njegovo klinično stanje v času akutnega dogodka. Zraven ima še eno rupturirana sekcija (tip A ali B) brez takojšnje nujne medicinske oskrbe ima zelo slabo prognozo od nekaj minut do največ ur ali dni. Brez kirurškega posega se stopnja umrljivosti zaradi disekcije tipa A poveča za približno 1% na uro. Po drugi strani pa, če so ti bolniki preživeli operacijo in kritične dni in tedne po tem, še vedno imajo relativno starostno življenjsko dobo, dokler ne pride do poznih zapletov. Na Sekcije tipa B pričakovana življenjska doba je precej dobra, razen raztrganih disekcij. Približno 80-90% prvo leto preživi s konzervativnim zdravljenjem in zaplete se pogosto lahko odpravi z intervencijskimi metodami (katetri in stenti). Če je tečaj nezapleten, se življenjska doba običajno drastično ne zmanjša.

napoved

Zaradi novih kirurških tehnik in napredka v urgentni medicini se je prognoza disekcije aorte dramatično izboljšala. Kljub temu ostaja akutna disekcija aorte nevarna klinična slika z razmeroma visokim Smrtonosnost (Smrtnost). O tem 20% bolnikov z akutno klinično sliko več ne pride v bolnišnico živo. Še 20 do 25% umre na kliniki pred postavitvijo diagnoze. Brez terapije se smrtnost poveča za en odstotek na uro. Zgodnje odkrivanje nujnega stanja je ključnega pomena za prognozo, tako da se lahko začne operacija, preden ne pride do nezadostne oskrbe možganov, črevesja ali okončin ali resnih srčnih zapletov. Ključno je tudi, ali se je disekcija že podrla, kar drastično poslabša prognozo. Medtem ko je prej le prvi do dva od desetih bolnikov z disekcijo tipa A preživel prvi teden in skoraj nihče ni preživel prvega leta, danes 90% bolnikov preživi operacijo, 80% pa naslednji mesec. Brez operacije pa prvi mesec po akutnem dogodku preživi le približno polovica bolnikov z disekcijo tipa A. Pri bolnikih s tipom B pa je 80-90% bolnikov prvo leto preživelo na izključno terapiji z zdravili.